Nâng cấp TK VIP tải tài liệu không giới hạn và tắt QC

Giáo trình Hóa sinh học miễn dịch trong lâm sàng: Phần 2

Tiếp nối phần 1, phần 2 giáo trình "Hóa sinh học miễn dịch trong lâm sàng" trình bày hóa sinh lâm sàng về Lipid. Giáo trình là tài liệu học tập và tham khảo cho các sinh viên ngành Y và những ai quan tâm đến hóa sinh học.

02-11-2015 171 46
Download
Xem online
QUẢNG CÁO

Tóm tắt nội dung tài liệu

  1. 3.10.2. §iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng 3.10.2.1. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ - Môc tiªu chÝnh cña ®iÒu trÞ rÊt ®¬n gi¶n, nh−ng th−êng khã ®¹t ®−îc. Nh÷ng môc tiªu c¬ b¶n lμ: + Phôc håi vμ duy tr× c©n nÆng lý t−ëng cña c¬ thÓ (so víi chiÒu cao, tuæi, giíi cña bÖnh nh©n). §èi víi trÎ em, môc ®Ých lμ t¹o cho ®øa trÎ ph¸t triÓn, lín lªn b×nh th−êng. + §iÒu chØnh c¸c qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ bÊt b×nh th−êng chØ b»ng chÕ ®é ¨n, hoÆc võa phèi hîp chÕ ®é ¨n víi c¸c thuèc h¹ glucose huyÕt. + §iÒu trÞ, ®Ò phßng c¸c biÕn chøng cña ®¸i th¸o ®−êng g©y nªn. - §èi víi ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 + XuÊt ph¸t tõ nh÷ng hiÓu biÕt ngμy cμng râ h¬n vÒ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng vμ c¸c biÕn chøng cña bÖnh, môc tiªu cña ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng typ 2 ®· cã nh÷ng yªu cÇu toμn diÖn h¬n. + KiÓm so¸t ®−êng huyÕt: ®©y lμ môc tiªu quan träng hμng ®Çu, nh−ng kh«ng ph¶i lμ môc tiªu duy nhÊt, v× ®−êng huyÕt tù nã kh«ng thÓ ®¹i diÖn hÕt cho c¸c rèi lo¹n chuyÓn ho¸ trong bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. + KiÓm so¸t c¸c yÕu tè nguy c¬ tim vμ m¹ch m¸u. V× c¸c tæn th−¬ng tim m¹ch ¶nh h−ëng ®Õn tiÕn triÓn vμ tiªn l−îng bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Trong ®iÒu trÞ cÇn quan t©m ®Õn h¹n chÕ tíi møc thÊp nhÊt c¸c yÕu tè nguy c¬ nh−: t¨ng huyÕt ¸p, hót thuèc l¸, lèi sèng kÐm vËn ®éng, còng nh− nh÷ng yÕu tè nguy c¬ cña bÖnh ®¸i th¸o ®−êng trong héi chøng X. C−êng tiÕt insulin m¸u. T¨ng triglycerid m¸u. Gi¶m HDL. Cholestorol 3.10.2.2. §iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n ChÕ ®é ¨n lμ mét yÕu tè rÊt quan träng trong ®iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸i ®−êng ë bÊt kú tuæi nμo. Cã thÓ chØ ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n (nh− trong thÓ d¸i th¸o ®−êng nhÑ, ®¸i th¸o ®−êng tiÒm tμng, ®¸i th¸o ®−êng Èn) hoÆc kÕt hîp víi c¸c thuèc h¹ glucose huyÕt ®èi víi c¸c thÓ ®¸i th¸o ®−êng møc ®é trung b×nh vμ nÆng. Môc ®Ých cña ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n: - Lμm gi¶m ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sμng - Gióp ®iÒu chØnh l¹i c¸c rèi lo¹n chuyÓn ho¸ - Phôc håi, duy tr× kh¶ n¨ng lao ®éng cña ng−êi bÖnh. ChÕ ®é ¨n ph¶i b¶o ®¶m ®Çy ®ñ l−îng protid, glucid, lipid cÇn thiÕt cho c¬ thÓ, gÇn víi hoμn c¶nh sinh lý. Glucose chiÕm 50-60% sè l−îng calo chung cña khÈu phÇn thøc ¨n, protid 16-20%, lipid 20-30%. §Ó tÝnh c¸c thμnh phÇn trong mét khÈu ¨n víi tæng sè calo lμ 2500 calo, tû lÖ cña protid: 16-20% glucid: 50-60%, lipid 24-30% tæng sè calori, ta cã thÓ tÝnh nh− sau: - BiÕt r»ng, c¬ thÓ khi ®èt ch¸y 1g protid hoÆc glucid sÏ cung cÊp cho c¬ thÓ 4,1 calo n¨ng l−îng, ®èt ch¸y 1g lipid cho 9,3 calo n¨ng l−îng. 2.500 x 60 Nh− vËy sè gam glucid cÇn thiÕt lμ: = 100 1500 1500 calo vμ mçi khÈu phÇn sÏ lμ = 375g 4 Theo c¸ch tÝnh ®ã, tÝnh sè gam protid (15%): 2.500 x 60 = 400 calo vμ mçi khÈu phÇn sÏ lμ 100 1500 = 100g
  2. 4 Vμ l−îng lipid lμ (25%) 2.500 x 25 600 = 600 calo = 67g 100 9 T−¬ng tù nh− vËy ta cã thÓ tÝnh ®−îc bÊt cø mét khÈu phÇn ¨n nμo. C¸c lo¹i thùc phÈm cã thÓ thay thÕ ®−îc cho nhau, tuú thuéc vμo thμnh phÇn protid, glucid, lipid trong chóng. - §èi víi bÖnh nh©n bÐo: tæng sè calo tõ 1500 - 1750 calo, trong ®ã glucid kho¶ng 150 - 120gm lipid: 50 - 60g, protid: 100 - 120g Trong ®iÒu kiÖn hoμn toμn nghØ ng¬i, yªn tÜnh, 1kg c©n nÆng lý t−ëng ph¶i ®−îc cÊp 20 - 25calo. Lao ®éng, ®i l¹i võa ph¶i cÇn 30 calo. Lao ®éng nÆng lμm viÖc nhiÒu cÇn 35 calo. §èi víi bÖnh nh©n gÇy: sè l−îng calo ph¶i t¨ng lªn h¬n, víi liÒu insulin thÝch hîp sÏ phôc håi l¹i ®−îc c©n nÆng lý t−ëng. Tæng calo cÇn lμ 2500 - 3500. Trong ®iÒu kiÖn hoμn toμn nghØ ng¬i 1kg c©n nÆng lý t−ëng cÇn 35calo, khi vËn ®éng nhiÒu cÇn 40 - 50calo. Khi c©n nÆng ®· trë l¹i b×nh th−êng, cÇn gi¶m tæng sè calo. Thøc ¨n cã x¬ sîi lo¹i kh«ng hoμ tan nh− cellulose hoÆc lo¹i hemicellulose (25g/1000Kcal) cã thÓ lμ chËm hÊp thô ®−êng vμ mì vμ gi¶m t×nh tr¹ng ®−êng sau khi ¨n. Thøc ¨n cã x¬ sîi gåm: ®Ëu, rau, thøc ¨n cã chÊt keo c¸m, cã thÓ lμm gi¶m ®−êng, ®ång thêi h¹ cholesterol toμn phÇn vμ lipoprotein tû träng thÊp (LDL). Thøc ¨n cã sîi lo¹i hoμ tan ®−îc nh− gime pectin vá t¸o ë ®Ëu gi¶m tranpsit d¹ dμy vμ ruét non nh− thÕ sù hÊp thô glucose nÆng h¬n vμ gi¶m t¨ng ®−êng m¸u. - C¸c chÊt ngät nh©n t¹o, cã thÓ thay ®−êng trong n−íc uèng vμ mét sè thøc ¨n. Aspartan vμ Saccharin gióp lμm gi¶m l−îng ®−êng huyÕt ë bÖnh nh©n ®ang dïng insulin hoÆc thuèc h¹ ®−êng huyÕt. Lo¹i r−îu cã ®−êng cã thÓ lμm t¨ng huyÕt. R−îu còng lμm t¨ng triglycerid cÊp vμ m¹n tÝnh, lμm rèi lo¹n chuyÓn ho¸ sulfamid. Nh÷ng bÖnh nh©n cã biÕn chøng thÇn kinh cμng ph¶i kh«ng uèng r−îu ®Ó tr¸nh biÕn chøng nμy nÆng h¬n. Mét sè chØ ®Þnh cô thÓ khi ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n. - ChØ ®iÒu trÞ cho nh÷ng thÓ ®¸i th¸o ®−êng ch−a cã triÖu chøng l©m sμng (Èn tiÒm tμng) hay thÓ ®¸i th¸o ®−êng nhÑ trong ®iÒu kiÖn b×nh th−êng kh«ng cÇn ph¶i chØ ®Þnh ®iÒu trÞ b»ng insulin hay c¸c thuèc h¹ glucose huyÕt kh¸c. - §èi víi nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng møc ®é trung b×nh hoÆc nÆng, ph¶i võa ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n kÕt hîp víi thuèc h¹ glucose huyÕt. - Nh÷ng bÖnh nh©n cã c©n nÆng b×nh th−êng, ®iÒu trÞ chØ b»ng chÕ ®é ¨n trong thêi gian dμi kh«ng ®−îc cã nh÷ng biÓu hiÖn sau ®©y: sót c©n, glucose trong m¸u ph¶i lu«n lu«n ë møc "b×nh th−êng". NÕu nh− sau 10 ngμy ®iÒu trÞ glucose m¸u vÉn cao, glucose niÖu vÉn trªn 1% th× ph¶i chuyÓn sang ®iÒu trÞ kÕt hîp. - Sè lÇn ¨n trong ngμy: nªn chia ®Òu 4-5 lÇn. 3.10.2.3. §iÒu trÞ b»ng insulin ChØ ®Þnh - TÊt c¶ c¸c lo¹i insulin ®Òu ®−îc dïng ®Ó ®iÒu trÞ cho tÊt c¶ c¸c thÓ ®¸i th¸o ®−êng. Dïng ®¬n thuÇn, hoÆc phèi hîp (víi chÕ ®é ¨n, víi c¸c lo¹i thuèc uèng h¹ glucose huyÕt). - ChØ ®Þnh khi cÊp cøu, tiÒn h«n mª, h«n mª do ®¸i th¸o ®−êng, hoÆc trong tiÒn sö ®· cã h«n mª do t¨ng glucose huyÕt. - Nh÷ng bÖnh nh©n sót c©n nhiÒu, suy dinh d−ìng cã c¸c bÖnh nhiÔm khuÈn kÌm theo. - BÖnh nh©n cã diÔn biÕn bÖnh kh«ng æn ®Þnh, glucose m¸u lu«n lu«n dao ®éng. - ChuÈn bÞ vμ trong thêi gian can thiÖp phÉu thuËt. - Nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh lý vâng m¹c m¾t, rèi lo¹n chøc n¨ng thËn, cã triÖu chøng bÖnh lý thÇn kinh do ®¸i th¸o ®−êng, v÷a x¬ ®éng m¹ch cã biÕn chøng ë hai chi d−íi. - BÖnh nh©n cã thai C¸c lo¹i insulin Insulin tõ ngoμi ®−a vμo lμm gi¶m ®−êng huyÕt o¶ tÊt c¶ c¸c typ ®¸i th¸o ®−êng. Tuy nhiªn, c¸c ®iÒu trÞ
  3. insulin tèi −u lμ ph©n phèi insulin lμm thÕ nμo cho phï hîp víi sinh lý, ®ã lμ ®iÒu kiÖn tèt nhÊt, nh−ng l¹i khã nhÊt khi tiªm d−íi da hay truyÒn liªn tôc tÜnh m¹ch. C¸c d¹ng thuèc insulin - Insulin t¸c dông nhanh: gåm insulin th−êng (regular insulin) vμ insulin b¸n chËm (semilent insulin). ChØ cã lo¹i insulin th−êng lμ cã thÓ tiªm tÜnh m¹ch, c¶ hai lo¹i cã thÓ tiªm d−íi da. + Insulin th−êng (regular insulin cã thÓ tiªm tÜnh m¹ch hoÆc truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch. Khi tiªm tÜnh m¹ch, insulin t¸c dông tèi ®a vμo lóc 10-30 phót, vμ kÐo dμi 1-2 giê, th«ng th−êng trong l©m sμng khi truyÒn insulin, ng−êi ta pha 100 ®¬n vÞ insulin víi 500ml dung dÞch NaCl 0,45% (t−¬ng ®−¬ng 0,2 ®¬n vÞ trong 1ml dÞch hay 1 ®¬n vÞ / 5ml dÞch). Gièng nh− nhiÒu lo¹i peptid kh¸c, insulin th−êng dÝnh vμo chai ®ùng vμ d©y truyÒn plastic, do vËy, khi truyÒn cÇn b¬m 50ml dung dÞch qua d©y truyÒn ®Ó tr¸nh c¸c chç dÝnh ®ã. T¸c dông cña insulin truyÒn nhá giät còng kÐo dμi 1-2 giê sau khi ngõng truyÒn, liÒu thÊp th× t¸c dông ng¾n h¬n. + Insulin th−êng tiªm b¾p )IM regular insulin), t¸c dông cao nhÊt lóc 30-60 phót sau khi tiªm ë bÖnh nh©n chøc n¨ng tuÇn hoμn b×nh th−êng vμ kÐo dμi 2-4 giê, t¸c dông cã thÓ thay ®æi vμ th−êng chËm ë nh÷ng bÖnh nh©n cã huyÕt ¸p thÊp. + Insulin th−êng tiªm d−íi da (SC regular insulin) lμ lo¹i ®−îc sö dông phæ cËp nhÊt, t¸c dông cao nhÊt lóc 2-6 giê sau khi tiªm, kÐo dμi 4-12 giê. Khi liÒu insulin t¨ng lªn, ®éng häc hÊp thô (absorption kinetis) cña thuèc bÞ ¶nh h−ëng, hiÖu lùc ®Ønh m¹nh h¬n, thêi gian t¸c dông cña thuèc kÐo dμi h¬n khi dïng liÒu lín h¬n. - Insulin t¸c dông trung gian (intermediate acting insulin) gåm Neutral Protamin Hagedorn (NPH) vμ insulin chËm (xem b¶ng 7.11). Insulin nμy, sau khi tiªm d−íi da vμo buæi s¸ng, t¸c dông sÏ kÐo dμi suèt ngμy, theo mét ®−êng gi¶m dÇn cao nhÊt lóc 6-16 giê sau khi tiªm sau ®ã gi¶m dÇn vÒ nång ®é còng nh− t¸c dông cña thuèc, còng nh− lo¹i insulin th−êng, d−îc ®éng häc cña thuèc phô thuéc vμo liÒu l−îng thuèc. B¶ng. D−îc ®éng häc cña insulin sau khi tiªm d−íi da Lo¹i insulin B¾t ®Çu t¸c dông T¸c dông Thêi (giê) ®Ønh gian t¸c dông T¸c dông nhanh - Lo¹i th−êng 0,25-1,0 2-6 4-12 - B¸n chËm 0,5-1,0 3-10 8-18 T¸c dông trung gian - NPH 1,5-4,0 6-16 14-28 - ChËm 1,0-4,0 6-16 14-28 T¸c dông siªu chËm - Insulin siªu chËm (ng−êi) 3-8 4-10 9-36 - Insulin siªu chËm (bß) 3-8 8-28 24-40 - Protamin zinc insulin (PZI) 3-8 14-26 24-40 Ghi chó: BiÕn ®æi vÒ d−îc ®éng häc cña c¸c lo¹i insulin liªn quan ®Õn c¸ thÓ tõng bÖnh nh©n, thμnh phÇn loμi cña insulin (tõ bß, ng−êi...) vμ liÒu dïng. Insulin ng−êi t¸c dông ®Ønh nhanh h¬n nh−ng l¹i ng¾n h¬n insulin bß hoÆc lîn, liÒu cao th× t¸c dông ®Ønh còng cao h¬n vμ thêi gian t¸c dông dμi h¬n, khi cã suy thËn, t¸c dông cña insulin còng kÐo dμi h¬n. - Insulin t¸c dông siªu chËm: gåm lo¹i siªu chËm tõ ng−êi vμ siªu chËm tõ bß vμ protamin zinc insulin (PZI), thuèc ®−îc chØ ®Þnh ®Ó h»ng ®Þnh nång ®é insulin trong m¸u khi tiªm hμng ngμy hoÆc tiªm ngμy hai lÇn. - Insulin theo loµi (species composition): insulin tõ bß, lîn vμ ng−êi kh¸c nhau ë thμnh phÇn c¸c acid amin. D−îc ®éng häc còng cã thÓ kh¸c nhau, Insulin ng−êi th−êng hÊp thu nhanh h¬n, t¸c dông ®Ønh sím h¬n vμ thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n. Khi thay ®æi tõ insulin lo¹i nμy sang lo¹i kh¸c ph¶i theo dâi bÖnh nh©n thËt s¸t vμ ®iÒu chØnh liÒu cho thÝch hîp. §iÒu trÞ b»ng insulin hçn hîp (mixed insulin therapy)
  4. C¸c lo¹i insulin kh¸c nhau (nhanh, chËm, siªu chËm) cïng ®−îc phèi hîp dïng víi nhau víi môc ®Ých tho¶ m·n ®−îc nhu cÇu insulin cña ng−êi bÖnh, ®¸p øng ®−îc mäi thêi ®iÓm trong ngμy, th«ng dông nhÊt lμ ng−êi ta trén insulin nhanh vμ insulin t¸c dông trung gian (chËm) trong cïng mét b¬m tiªm, vμ tiªm ngay sau khi trén: §iÒu cÇn l−u ý lμ, kh«ng ®−îc lμm rít insulin tõ lä nμy sang lä kh¸c, lo¹i insulin nhanh cÇn hót vμo b¬m tiªm tr−íc. Hçn hîp insulin míi nμy cã thÓ lμm biÕn ®æi d−îc ®éng häc cña c¸c lo¹i insulin (khi ®Ó riªng rÏ). VÝ dô: T¸c dông ®Ønh cña insulin nhanh sÏ muén h¬n khi trén víi insulin chËm hoÆc insulin siªu chËm, nh−ng khi insulin nhanh trén víi NPH th× t¸c dông kh«ng thay ®æi. Chó ý PZI kh«ng ®−îc pha víi c¸c lo¹i insulin kh¸c. Ph©n lo¹i insulin theo thêi gian t¸c dông ë ®©y xin giíi thiÖu thªm vÒ c¸c chÕ phÈm insulin cã quan hÖ víi viÖc sö dông ®Ó tham kh¶o Cã nhiÒu lo¹i insulin hiÖn nay ë thÞ tr−êng ®−îc ph©n thμnh 4 lo¹i (typ) insulin chÝnh (phÇn nμo cã kh¸c víi ®· nãi ë trªn). 1 - Insulin t¸c dông cùc ng¾n (ultrashort acting): t¸c dông ng¾n vμ tÊn c«ng rÊt nhanh. 2 - Insulin t¸c dông ng¾n, t¸c dông tÊn c«ng nhanh 3 - Insulin t¸c dông võa (intermediate) 4 - Insulin t¸c dông l©u (loay acting) víi t¸c dông tÊn c«ng chËm. C¸c ®Æc tÝnh cña c¸c Insulin (khi tiªm d−íi da) Typ B¾t §×nh t¸c Thêi gian Insulin ®Çu t¸c dông dông t¸c dông T¸c dông cùc Insulin 5-15 1-1,5h 3-4h ng¾n Lispro phót T¸c dông ng¾n Regular 15-30 1-3h 5-7h phót. T¸c dông võa Lente, 2-4h 8-10h 18-24h NPH T¸c dông l©u Utralete 4-5h 8-14h 25-35h CÇn cã hiÓu biÕt sù t¸c dông cña c¸c lo¹i insulin ®Ó cã sö dông ®óng, ®em l¹i hiÖu qu¶ cho ng−êi bÖnh dïng insulin (lo¹i insulin, thêi ®iÓm liªn quan ®Õn b÷a ¨n, liÒu l−îng, c¸ch tiªm n¬i tiªm...) mμ nhiÒu khi ph¶i do chuyªn gia §T§ xö trÝ. ViÖc chän n¬i tiªm rÊt quan träng v× th−êng ph¶i h¹n chÕ c¸c chç tiªm, n¬i dμnh cho tiªm truyÒn, n¬i th−êng xuyªn tiªm ph¶i thay ®æi chç ®Ó tiªm ®−îc l©u dμi, vÉn luyÖn tËp ®−îc... Insulin theo chñng lo¹i (tõ bß, lîn, ng−êi) cã nhiÒu lo¹i, kh¸c nhau tõ thμnh phÇn 1 sè acid amin vμ vÞ trÝ cña nã. D−îc ®éng häc còng cã thÓ cã nh÷ng ®iÓm kh¸c nhau. Th−êng lμ Insulin ng−êi hÊp thô nhanh h¬n, ®Ønh t¸c dông sím h¬n, thêi gian t¸c dông ng¾n h¬n. Tuy nhiªn cßn liªn quan ®Õn viÖc s¶n xuÊt ®Ó kÐo dμi ®−îc thêi gian (pH nhò dÞch..l.) Insulin ng−êi th−êng ®−îc s¶n xuÊt theo con ®−êng sinh tæng hîp (kü thuËt t¸i tæ hîp DNA). Tõ nh÷ng ®iÒu ®· ®−îc tr×nh bμy ®i ®Õn cã nh÷ng qui ®Þnh (®· cã ë mét sè n−íc) ®−îc sö dông nh÷ng Insulin lo¹i nμo, ch−a nãi ®Õn nh÷ng ®iÒu liªn quan ®Õn c¸ thÓ b¶n th©n ng−êi bÖnh, loμi cña Insulin, liÒu l−îng, c¸ch dïng cô thÓ. Xin giíi thiÖu mét sè chÕ phÈm insulin ®−îc dïng ë Mü. ChÕ phÈm Nguån gèc chñng Nång ®é Insulin t¸c dông cùc ng¾n Insulin Human amalog (t−¬ng tù ng−êi ) U100 Lispro (Humalog Lilly) (t¸i tæ hîp) Insulin t¸c dông ng¾n "®· tinh Ng−êi (Human) U 100 chÕ" (Th−êng) Regtiler (Nom Nollik) Regular Humulin (Lilly) Lîn (Pork) U 100 Velosulin (Noro Norodisk) Ng−êi U 100 Insulin t¸c dông trung gian (intemediate arting) "®· tinh chÕ"
  5. Lente Humulin (Lilly) Ng−êi U 100 Lente Iletin II (Lilly) Lîn U 100 Lente (Noro Norlisk) Norolin Ng−êi U 100 NPH Humulin (Lilly) ng−êi U 100 NPH Iletin II (Lilly) Lîn U 100 NPH (Noro Nordisk) Norolin Ng−êi U 100 C¸c Insulin premixed (% NPH % Ng−êi U 100 regular (Norolin 70/30 (NoroNordisk) Humilin 70/30 vμ 50/50 (Lilly) Ng−êi U 100 (% NPL % Insulin Lispro) Human amalog (trombiment) U 100 Humalay Mix 75/25 (Lilly) C¸c insulin t¸c dông chËm kÐo dμi Ng−êi U 100 "pinified" (®· tinh chÕ) Uetralente Humulin (Lilly) - Ngo¹i trõ insulin lispro vμ U500, c¸c chÕ phÈm nμy kh«ng cÇn ®¬n - "§· tinh chÕ": d−íi 10ppm proinsulin - C¸c insulin ng−êi Noro Nordisk lμ Norolin RLK vμ N - Velssulin cã chøa ®iÖn phosphat gióp cho chèng sù kÕt dÝnh cña insulin ë trong èng b¬m tiªm nh»m dù phßng chóng bÞ trén lÉn insulin chËm khi dïng? * §iÒu trÞ b»ng insulin ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 ë ®¸i th¸o ®−êng typ 1 kh«ng cã insulin néi sinh do vËy cÇn ph¶i ®iÒu trÞ insulin tõ ngoμi ®−a vμo suèt ®êi. ë ng−êi kh«ng bÞ ®¸i th¸o ®−êng, c©n nÆng b×nh th−êng th× mçi ngμy tuyÕn tuþ tiÕt kho¶ng 0,6-1,2 ®¬n vÞ/kg träng l−îng c¬ thÓ (35-50 ®¬n vÞ/ngμy ë ng−êi trÎ). • C¸c ph−¬ng ph¸p th«ng th−êng ®iÒu trÞ b»ng insulin §èi víi ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cÇn ph¶i: - Tiªm nhiÒu lÇn trong ngμy vμ nhiÒu lo¹i insulin ®Ó ®¶m b¶o nhu cÇu cña insulin cho chuyÓn ho¸ vμ §iÒu. - Dïng insulin nhanh vμ chËm 2 lÇn mçi ngμy. - Tuú theo chÕ ®é ¨n vμ ho¹t ®éng ®Ó ®iÒu chØnh t¸c dông ®Ønh cña tõng lo¹i insulin cho thÝch hîp. + LiÒu b¾t ddÇu ®iÒu trÞ insulin: nh− trªn ®· tr×nh bμy, nhu cÇu mçi ngμy cña ng−êi trÎ tõ 35050 ®¬n vÞ insulin. Nh−ng khi chÈn ®o¸n ®¸i th¸o ®−êng typ 1, bÖnh nh©n chØ thiÕu mét phÇn insulin, do vËy khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ th−êng cho liÒu thÊp h¬n (cho liÒu 20-40 ®¬n vÞ/ngμy. L−îng insulin dïng ®iÒu trÞ sÏ chia ra ba phÇn: 2/3 dïng tr−íc b÷a ¨n tr−a, cßn 1/3 dïng tr−íc b÷a ¨n tèi. LiÒu buæi s¸ng gåm 2/3 insulin trung gian (chËm) vμ 1/3 insulin nhanh, buæi chiÒu liÒu l−îng hai lo¹i insulin ngang nhau. + Khi ®iÒu trÞ insulin, nhÊt lμ khi míi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ, bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc theo dâi s¸t ®Ó tr¸nh c¸c biÕn chøng sau khi tiªm, nhÊt lμ t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt. + Ph¶i theo dâi ®Ó ®iÒu chØnh liÒu l−îng insulin cho thÝch hîp. Trªn thùc tÕ, liÒu insulin ban ®Çu Ýt khi chÝnh x¸c cÇn lμm sao ®Ó duy tr× møc ®−êng m¸u tõ 100-250mg% vμ kh«ng g©y ra t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt. Muèn vËy ph¶i ®Þnh l−îng ®−êng m¸u Ýt nhÊt 4 lÇn/ngμy tr−íc c¸c b÷a ¨n vμ khi ngñ. §Ó tr¸nh h¹ ®−êng huyÕt ph¶i ®iÒu chØnh liÒu insulin mét c¸ch thËn träng, khi ®−êng huyÕt chØ dao ®éng trong kho¶ng 100-250mg% kh«ng cÇn ph¶i bæ sung liÒu qu¸ 10%, trõ khi bÖnh nh©n ph¶i thay ®æi nhiÒu trong chÕ ®é ¨n hoÆc ho¹t ®éng thÓ lùc. Tuú tõng lo¹i insulin mμ cã c¸ch ®iÒu chØnh kh¸c nhau cho thÝch hîp. - §iÒu chØnh liÒu insulin trung gian (chËm) ®Ó kiÓm so¸t ®−êng huyÕt. + Tr−íc b÷a ¨n s¸ng b»ng liÒu tiªm buæi chiÒu. + Tr−íc b÷a ¨n tèi b»ng liÒu tiªm buæi s¸ng. T¨ng liÒu buæi tèi ph¶i hÕt søc thËn träng v× dÔ g©y nªn h¹ ®−êng huyÕt ban ®ªm.
  6. - §iÒu chØnh liÒu insulin nhanh ®Ó kiÓm so¸t ®−êng huyÕt. + Tr−íc b÷a ¨n tr−a b»ng liÒu cho buæi s¸ng. + Tr−íc khi ®i ngñ b»ng liÒu cho buæi chiÒu. Tr¸nh cho insulin th−êng tr−íc khi ®i ngñ. • Cã nhiÒu c¸ch tiÕn hµnh ®iÒu trÞ b»ng insulin cho bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 - Tiªm insulin nhiÒu lÇn hμng ngμy thay cho c¸ch ®iÒu trÞ th«ng th−¬ng tiªm 2 lÇn/ngμy khi ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1. Nguyªn t¾c cña ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ nμy lμ pháng theo hiÖn t−îng tiÕt insulin cña mét tuyÕn tuþ b×nh th−êng ®¸p øng víi yªu cÇu insulin c¬ së vμ insulin theo chÕ ®é ¨n. Nhu cÇu insulin c¬ së ®−îc cung cÊp bëi lo¹i insulin siªu chËm hoÆc trung gian (hoÆc c¶ hai) tiªm ngμy 1 lÇn hoÆc 2 lÇn, cßn insulin theo nhu cÇu cña chÕ ®é ¨n ph¶i dïng insulin nhan tiªm tr−íc mçi b÷a ¨n. Ph−¬ng ph¸p nμy chØ ®−îc tiÕn hμnh sau mét thêi gian bÖnh nh©n ®−îc ®iÒu trÞ theo ph−¬ng ph¸p th«ng th−êng, bÖnh nh©n ®· biÕt t−êng tËn c¸ch ®iÒu trÞ theo chÕ ®é ¨n, biÕt c¸ch vμ tù m×nh cã thÓ theo dâi ®−îc ®−êng m¸u th−êng xuyªn vμ ®óng. B¾t ®Çu cho insulin chËm 40% tæng liÒu, tiªm 1, hoÆc 2 lÇn (chØ cÇn tiªm 1 lÇn nÕu dïng insulin bß hoÆc lîn, cho liÒu 30 ®¬n vÞ). Nh−ng liÒu cao h¬n hay lo¹i insulin ng−êi th× ph¶i tiªm 2 lÇn, phÇn cßn l¹i (60%) ®−îc chia theo b÷a ¨n. Th«ng th−êng th× tæng liÒu insulin hμng ngμy ®iÒu trÞ theo ph−¬ng ph¸p nμy thÊp h¬n c¸ch ®iÒu trÞ th«ng th−êng, v× insulin ®−îc r¶i ®Òu, ph¸t huy hÕt t¸c dông cña nã. §Ó ®iÒu chØnh liÒu insulin ®−îc chÝnh x¸c ph¶i theo dâi nång ®é ®−êng m¸u Ýt nhÊt 4 lÇn ngμy. MÆc dÇu nh÷ng chØ dÉn cho tõng c¸ nh©n bÖnh nh©n ®· ®−îc ®Æt ra, nh−ng kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ tÝch cùc cña nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 1 cã ®−êng m¸u tr−íc khi ¨n tõ 70-130mg% vμ glucose sau khi ¨n 2 giê d−íi 200mg% ph¶i ®−îc theo dâi s¸t, v× r»ng cã thÓ ®−a ®Õn t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt, ®ßi hái ph¶i theo dâi chÆt chÏ hμng ngμy. + §Ó ®iÒu chØnh insulin chËm ph¶i ®−a vμo; ®−êng huyÕt tr−íc khi ¨n buæi s¸ng, ®−êng m¸u ban ®ªm (lóc 3 giê s¸ng), ®−êng m¸u muén sau khi ¨n. NÕu sù æn ®Þnh cña nång ®é ®−êng m¸u bÞ x¸o trén ph¶i ¸p dông ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ t×nh tr¹ng t¨ng ®−êng huyÕt nÆng, ph¶i theo dâi liªn tôc trong vμi ngμy ®iÒu chØnh liÒu ®Ó ®¸nh gi¸ sù ®¸p øng cña ®iÒu trÞ. + §iÒu chØnh liÒu insulin nhanh ph¶i l−u ý tíi c¸c yÕu tè: b÷a ¨n vμ thμnh phÇn cña b÷a ¨n, c−êng ®é cña ho¹t ®éng thÓ lùc, ®−êng huyÕt tr−íc khi ¨n. Chän ®−îc liÒu insulin tr−íc khi ¨n thËt chÝnh x¸c lóc ®Çu lμ rÊt khã, nh−ng ®iÒu trÞ sÏ thuËn lîi h¬n nhê vμo sù theo dâi s¸t bÖnh nh©n vμ kinh nghiÖm cña c¶ thÇy thuèc vμ bÖnh nh©n trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ. + Khi ®iÒu chØnh liÒu Insulin cÇn ph¶i chó ý mét ®iÒu lμ ®−êng huyÕt t¨ng lªn vμo buæi s¸ng, t¨ng tõ 3 giê s¸ng vμ t−¬ng ®èi cao vμo lóc 6 giê s¸ng hiÖn t−îng nμy ®−îc gäi lμ "hiÖn t−îng r¹ng ®éng (dawn phenomenon). §Ó ®iÒu trÞ hiÖn t−îng nμy cã thÓ dïng mét liÒu insulin trung gian (chËm kho¶ng 2-3 ®¬n vÞ lóc ®i ngñ, hoÆc thay ®æi ph−¬ng ph¸p lu©n phiªn trong ph©n bè liÒu insulin. - NÕu nh− trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ theo ph−¬ng ph¸p nμy xuÊt hiÖn nguy c¬ h¹ ®−êng huyÕt th× ph¶i ngõng, ®Æt mét kÕ ho¹ch ®iÒu trÞ kh¸c thÝch hîp h¬n. - TruyÒn insulin liªn tôc d−íi da (continuss subcutaneous insulin infusion). Ph−¬ng ph¸p nμy ch−a ®−îc th«ng dông ë n−íc ta, tuy vÒ nguyªn t¾c ph−¬ng ph¸p nμy còng gièng nh− ph−¬ng ph¸p tiªm insulin nhiÒu lÇn hμng ngμy. §iÒu trÞ insulin ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ 2 Insulin dïng trong typ 2 chñ yÕu ®Ó kiÓm so¸t ®−êng m¸u trong khi cã bÖnh cÊp nh− phÉu thuËt, thai nghÐn hoÆc cã t¨ng ®−êng m¸u viÖc ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n vμ thuèc h¹ ®−êng m¸u uèng kh«ng kÕt qu¶. - LiÒu b¾t ®Çu cña insulin th−êng tõ 10-20 ®¬n vÞ lo¹i insulin trung gian (chËm) tiªm d−íi da tr−íc b÷a ¨n s¸ng. Tuy nhiªn liÒu ban ®Çu còng ph¶i c¨n cø vμo møc ®é bÐo, møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh nh©n. Khi chuyÓn tõ d¹ng thuèc uèng h¹ ®−êng huyÕt sang insulin, liÒu thÝch hîp b¾t ®Çu víi ng−êi cã tuæi lμ kho¶ng 10 ®¬n vÞ. - §iÒu chØnh liÒu insulin: theo dâi ®−êng huyÕt ngμy Ýt nhÊt lμ 4 lÇn, kho¶ng 2-3 ngμy tiÕn hμnh theo dâi mét lÇn nh− vËy (khi cÇn ph¶i lμm hμng ngμy) ®Ó ®iÒu chØnh liÒu vμ lo¹i insulin cho thÝch hîp. NÕu cã t¨ng ®−êng huyÕt lóc ®ãi, trong khi ®−êng huyÕt ë c¸c thêi ®iÓm kh¸c cã thÓ chÊp nhËn ®−îc th× sÏ ch nh− sau: - Cho 10-25% tæng liÒu insulin c¶ ngμy vμo lÇn tiªm thø 2, lo¹i insulin trung gian (chËm) tr−íc khi ngñ.
  7. - Cho 30-40% tæng liÒu insulin tr−íc b÷a chiÒu, lo¹i insulin chËm. - HoÆc cã thÓ c©n nh¾c tÝnh ®óng t¸c dông ®Ønh cña insulin siªu chËm thÝch hîp víi thêi ®iÓm ®−êng huyÕt t¨ng ®Ó cho. - NÕu ®−êng huyÕt t¨ng vμo cuèi buæi sang hoÆc buæi chiÒu cã thÓ cho: + Insulin nhanh tr−íc b÷a ¨n s¸ng hoÆc tr−íc b÷a chiÒu. + NÕu nh− dïng lo¹i pha, tiªm hai lÇn mét ngμy th× ¸p dông nh− khi ®iÒu trÞ cho ®¸i th¸o ®−êng typ 1. + §¸i th¸o ®−êng typ 2 ®iÒu trÞ phèi hîp gi÷a insulin vμ thuèc uèng h¹ ®−êng huyÕt lμ c¸ch ®iÒu trÞ tèi −u cho mét sè tr−êng hîp, chø kh«ng ph¶i lμ tÊt c¶. c. Nh÷ng biÕn chøng khi ®iÒu trÞ insulin • H¹ ®−êng huyÕt X¶y ra khi nång ®é glucose huyÕt gi¶m xuèng thÊp h¬n b×nh th−êng (®Õn 40-60mg%) cã khi cßn thÊp h¬n. Nguyªn nh©n do gi¶m nång ®é glucose trong m¸u qu¸ møc, chuyÓn ho¸ trong tæ chøc vμ tÕ bμo ®¸p øng chËm ®èi víi hiÖn t−îng nμy. Trong l©m sμng, nguyªn nh©n chñ yÕu lμ do dïng qu¸ liÒu insulin, ®Æc biÖt lμ ë thÓ ®¸i th¸o ®−êng nÆng, bÖnh diÔn biÕn kh«ng æn ®Þnh khi thay ®æi chÕ ®é ¨n, nh÷ng lóc c¨ng th¼ng qu¸ møc vÒ thÓ lùc vμ t×nh c¶m, nhiÔm khuÈn, rèi lo¹n tiªu ho¸, cã thÓ lμm thay ®æi t×nh tr¹ng bÖnh nh©n trong mét thêi gian rÊt ng¾n, tõ chç nång ®é glucose huyÕt rÊt cao sang t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt nÆng. Glucose lμ nguån gèc dinh d−ìng chÝnh cho n·o, kh«ng ®ñ glucose sÏ g©y nªn t×nh tr¹ng thiÕu oxy n·o, h¹ ®−êng huyÕt trong thêi gian ng¾n ®−a ®Õn rèi lo¹n chøc n¨ng ho¹t ®éng t©m thÇn, nÕu h¹ ®−êng huyÕt nhiÒu lÇn, hoÆc h«n mª do h¹ ®−êng huyÕt kÐo dμi sÏ g©y nªn nh÷ng tæn th−¬ng thùc tÕ ë n·o. TriÖu chøng l©m sμng næ bËt lμ c¸c triÖu chøng rèi lo¹n chøc n¨ng hÖ thÇn kinh trung t−¬ng vμ thÇn kinh thùc vËt, ng−êi bÖnh mÖt mái, run, t¨ng tiÕt må h«i (må h«i l¹nh) håi hép, ®¸nh trèng ngùc, c¶m gi¸c ®ãi, ®«i khi cã triÖu chøng nh×n ®«i tª tª ë m«i vμ ®Çu l−ìi, nhøc ®Çu, n«n rèi lo¹n thÞ lùc, kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ kÞp thêi sÏ ®−a ®Õn nh÷ng tæn th−¬ng kh«ng håi phôc cña hÖ thÇn kinh trung −¬ng: rèi lo¹n vÒ nãi, nuèt, co giËt, hoÆc run giËt nh− choree, b¸n liÖt t¹m thêi hoÆc kÐo dμi, cuèi cïng ®−a ®Õn b¸n h«n mª, h«n mª s©u. ChÈn ®o¸n h¹ ®−êng huyÕt trong ®¸i th¸o ®−êng kh«ng khã, khã kh¨n nhÊt lμ tr−êng hîp h«n mª do t¨ng ®−êng huyÕt, sau khi ®iÒu trÞ cÊp cøu, t×nh tr¹ng bÖnh nh©n kh¸ lªn, nh−ng sau ®ã l¹i mÊt ý thøc. §iÒu trÞ t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng tuú thuéc vμo møc ®é nÆng hay nhÑ. Khi c¸c triÖu chøng l©m sμng nhÑ, cho bÖnh nh©n ¨n c¬m, uèng n−íc ®−êng. NÕu kh«ng cã kÕt qu¶ hoÆc bÖnh nh©n ë trong t×nh tr¹ng mÊt ý thøc th× tiªm vμo tÜnh m¹ch tõ 20 -40-100ml dung dÞch glucose 20-30%. §Ó ®Ò phßng t×nh tr¹ng h¹ ®−êng huyÕt x¶y ra khi ®iÒu trÞ insulin, cÇn ph¶i ®iÒu chØnh kÞp thêi vμ th−êng xuyªn liÒu insulin thÝch hîp. BÖnh nh©n cÇn ph¶i duy tr× theo mét ®é ¨n ®óng. Nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh diÔn biÕn kh«ng æn ®Þnh, cã bÖnh suy ®éng m¹ch vμnh, suy tuÇn hoμn n·o (do v÷a x¬ ®éng m¹ch) kh«ng nªn ®−a l−îng ®−êng m¸u xuèng møc b×nh th−êng hoÆc kh«ng cã ®−êng trong n−íc tiÓu. V× nh− vËy sÏ lμm cho c¸c bÖnh trªn nÆng h¬n lªn. TÊt c¶ bÖnh nh©n cÇn ph¶i ®−îc gi¶i thÝch ®Ó hiÓu biÕt c¸c triÖu chøng h¹ ®−êng huyÕt, nh÷ng biÖn ph¸p ®Ó hä cã thÓ ®Ò phßng vμ tù ®iÒu trÞ khi cã t×nh tr¹ng nμy. HiÖn t−îng kh¸ng insulin HiÖn t−îng kh¸ng insulin lμ t×nh tr¹ng tÕ bμo, tæ chøc c¬ quan cÇn mét l−îng insulin cao h¬n b×nh th−êng ®Ó ®¸p øng yªu cÇu cña c¸c tÕ bμo, tæ chøc, c¬ quan ®ã. - Khi nμo th× gäi lμ cã hiÖn t−îng kh¸ng insulin Tr−íc ®©y tæ chøc y tÕ thÕ giíi quy ®Þnh: bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng cã t×nh tr¹ng kh¸ng insulin, khi ph¶i dïng trªn hoÆc b»ng 200 ®¬n vÞ insulin trong 24 giê míi cã kÕt qu¶ (kh«ng cã triÖu chøng toan ho¸ chuyÓn ho¸ do t¨ng ceton m¸u). Nh−ng Berson vμ Yalow (1970) cho r»ng tiªu chuÈn 200 ®¬n vÞ lμ qu¸ cao. XuÊt ph¸t tõ tèc ®é tiÕt insulin (50-60 ®¬n vÞ/giê) vμ liÒu 40-60 ®¬n vÞ/ngμy cÇn thiÕt. §Ó gi÷ nång ®é ®−êng m¸u b×nh th−êng ë bÖnh nh©n ®· c¾t mÊt tuyÕn tuþ, hai t¸c gi¶ cho r»ng mét ngμy cÇn ph¶i cho tíi trªn 60 ®¬n vÞ insulin tøc lμ cã hiÖn t−îng kh¸ng insulin. Cho nªn Berson vμ Yalow ®· ®Ò nghÞ
  8. tiªu chuÈn mμ hiÖn nay ®ang ®−îc ¸p dông: NhÑ: khi nhu cÇu insulin kh«ng qu¸ 80-125 ®¬n vÞ/24 giê. Trung b×nh: 125-200 ®¬n vÞ/24 h. NÆng: trªn 200 ®¬n vÞ/24 h - Kh¸ng insulin trong ®iÒu trÞ lμ do c¬ chÕ miÔn dÞch: Do cã nhiÒu kh¸ng thÓ kh¸ng insulin l−u hμnh trong m¸u, c¸c kh¸ng thÓ nμy khi kÕt hîp víi insulin tõ ngoμi ®−a vμo sÏ øc chÕ t¸c dông cña insulin g©y nªn t×nh tr¹ng kh¸ng insulin miÔn dÞch. NhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng, thùc tÕ tÊt c¶ bÖnh nh©n ®iÒu trÞ insulin ®Òu cã kh¸ng thÓ kh¸ng insulin l−u hμnh trong m¸u, nh−ng ë nång ®é thÊp, nªn th−êng kh«ng cã biÓu hiÖn g× vÒ l©m sμng. HiÖn t−îng kh¸ng insulin nÆng rÊt Ýt gÆp, chØ 1/1000 bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. §Ó ®Ò phßng t×nh tr¹ng kh¸ng insulin cÇn thùc hiÖn nghiªm tóc chÕ ®é ¨n, chän ®óng insulin thÝch hîp ®Ó ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶. Khi ®· cã hiÖn t−îng kh¸ng insulin, mét trong nh÷ng biÖn ph¸p lμm t¨ng hiÖu lùc t¸c dông cña insulin lμ truyÒn nhá giät tÜnh m¹ch tõ 20-40 ®¬n vÞ. Khi truyÒn nh− vËy, mét phÇn insulin ngay lËp tøc sÏ kÕt hîp víi c¸c kh¸ng thÓ, phÇn cßn l¹i sÏ t¸c dông nhanh vμ cã hiÖu lùc h¬n. Sö dông kÕt hîp insulin víi c¸c thuèc hiÖu sulphonylur© vμ biguanid phÇn nμo còng ®Ò phßng vμ h¹n chÕ ®−îc t×nh tr¹ng nμy, v× c¸c thuèc ®ã lμm t¨ng hiÖu lùc t¸c dông cña insulin lμm mÊt c¸c yÕu tè øc chÕ insulin. MÆt kh¸c, ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc c¸c æ nhiÔm khuÈn, nÕu cã rèi lo¹n chøc n¨ng gan ph¶i ®iÒu trÞ tÝch cùc b»ng c¸c thuèc thÝch hîp. Còng cã nhiÒu tμi liÖu th«ng b¸o kÕt qu¶ ®iÒu trÞ t×nh tr¹ng kh¸ng insulin nguån gèc do nhiÔm dÞch b»ng glucocorticoid, hormon nμy cã t¸c dông trªn tèc ®é ph©n ly c¸c phøc hîp insulin kh¸ng thÓ vμ ng¨n c¶n hiÖn t−îng t¹o kh¸ng thÓ. Th−êng cho 10-15mg prednisolon/ngμy. KÕt qu¶ ®iÒu trÞ thÊy râ sau 2-3 tuÇn, cã thÓ kÐo dμi ®ît ®iÒu trÞ mét th¸ng trong ®iÒu kiÖn ®iÒu trÞ néi tró, cã sù theo dâi cña thÇy thuèc. Lo¹n d−ìng mì t¹i chç tiªm insulin: - Lμ mét trong nh÷ng biÕn chøng nÆng khi ®iÒu trÞ insulin, hay gÆp ë trÎ em vμ phô n÷. Th−êng gÆp lo¹i teo (atrophie) tæ chøc mì d−íi da chç tiªm, Ýt khi gÆp lo¹i ph× ®¹i (hypertrophic). Vai trß quan träng trong lo¹n d−ìng mâ lμ rèi lo¹n dinh d−ìng thÇn kinh ë vïng tiªm do kÝch thÝch c¬ häc, lý sinh, nhiÖt vμ do thñ thuËt tiªm. Cã ý kiÕn cho r»ng, lo¹n d−ìng mì t¹i chç tiªm lμ hËu qu¶ cña ph¶n øng dÞ øng. - Lo¹n d−ìng mì t¹i chç tiªm insulin cã thÓ xuÊt hiÖn tõ 1-6 th¸ng sau khi tiªm. T¹i chç tiªm xuÊt hiÖn mét vïng da lâm xuèng, nÆng h¬n cã thÓ mÊt hoμn toμn tæ chøc mì d−íi da ë mét diÖn kh¸ réng. - C¬ chÕ sinh bÖnh cña t×nh tr¹ng nμy ch−a râ, nªn còng ch−a cã biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kÕt qu¶. Nh−ng lu«n lu«n lu©n phiªn chç tiªm lμ biÖn ph¸p tÝch cùc nhÊt ®Ó ®Ò phßng. Khi cã tæn th−¬ng, cã thÓ ®iÖn ph©n t¹i chç b»ng lidase. DÞ øng víi insulin: Cã thÓ t¹i chç hoÆc toμn th©n - Dù øng nhanh: xuÊt hiÖn 15-30 phót sau khi tiªm insulin, t¹i chç tiªm xuÊt hiÖn quÇng mμu hång nh¹t næi mÈn may ®ay. - Dù øng chËm, xuÊt hiÖn sau 1 ngμy, cã khi cßn l©u h¬n, víi c¸c triÖu chøng th©m nhiÔm chç tiªm. Næi mμy ®ay toμn th©n, cho¸ng ph¶n vÖ Ýt gÆp, cã thÓ cã mét sè triÖu chøng toμn th©n: mÖt mái, sèt nhÑ, ngøa, ®au trong c¸c khíp, rèi lo¹n tiªu ho¸. §iÒu trÞ dÞ øng insulin còng gièng nh− bÊt kú t×nh tr¹ng dÞ øng thuèc nμo kh¸c: ngõng thuèc, thay lo¹i thuèc kh¸c, cho c¸c thuèc kh¸ng histamin vv... §Ó lμm mÊt ph¶n øng ®èi insulin, cã thÓ tiÕn hμnh gi¶i mÉn c¶m b»ng insulin liÒu nhá. C¸ch tiÕn hμnh nh− sau: cho 4 ®¬n vÞ insulin vμo 40ml dung dÞch muèi ®¼ng tr−¬ng. LÊy 1ml dung dÞch nμy cho vμo 9ml dung dÞch muèi ®¼ng tr−¬ng. Nh− vËy sÏ cã 0,1ml dung dÞch chøa 0,01 ®¬n vin insulin. Nh− vËy sÏ cã 0,1ml dung dÞch chøa 0,01 ®¬n vÞ insulin. B¾t ®Çu tiªm 0,01ml ®¬n vÞ insulin vμo d−íi da vïng tr−íc b¶ vai, sau 30 phót tiªm 0,02 ®¬n vÞ, cø sau 30 phót tiªm tiÕp 0,04 vμ 0,08 ®¬n vÞ. Ngμy thø 2 tiÕp sau còng tiªm liÒu t−¬ng tù. Ngμy thø 3 vμ c¸c ngμy tiÕp theo tiªm 0,25; 0,50; 1,2 ®¬n vÞ. NÕu cã triÖu chøng dÞ øng, kh«ng tiÕp tôc t¨ng liÒu insulin lªn n÷a, cho l¹i liÒu tr−íc ®ã mμ bÖnh nh©n ®· thÝch hîp. NÕu tiÕn hμnh nh− vËy, nh−ng t×nh tr¹ng m·n c¶m vÉn cao, th× kh«ng nªn tiÕp tôc n÷a. Còng cã thÓ gi¶i m Én c¶m b»ng c¸ch tr−íc khi tiªm, ®em ®un nãng insulin lªn (cho lä insulin vμo n−íc ®un s«i 5-6 phót) vÒ sau thay dÇn insulin ®un nãng b»ng insilin b×nh th−êng. Víi sù ph¸t triÓn cña kü thuËt c¸c insulin ng−êi ngμy cμng cã ®é tinh thiÕt cao, sù sinh miÔn dÞch (kh¸ng
  9. thÓ) ®· ®−îc gi¶m ®¸ng kÓ, gi¶m c¸c biÕn chøng, t¸i biÕn nh− dÞ øng insulin, miÔn dÞch kh¸ng insulin, lo¹n d−ìng mì ë chç t×m insulin. 3.10.3 C¸c thuèc uèng dïng ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng C¸c thuèc uèng dïng ®iÒu trÞ typ 2 §T§ cã thÓ s¾p xÕp lμm 3 lo¹i: 1 - C¸c thuèc kÝch thÝch sù bμi tiÕt insulin 2 - C¸c thuèc thay ®æi ho¹t ®éng cña insulin 3 - C¸c thuèc ¶nh h−ëng chñ yÕu ®Õn sù hÊp thu ghuose. 3.10.3.1 C¸c thuèc kÝch thÝch sù bµi tiÕt insulin C¸c Sulfonylurea, ®ang ®−îc sö dông réng r·i cã thÕ hÖ thø nhÊt, thø hai vμ biguarid. Nhãm thuèc nμy cã nh©n sulfonic aeid men cã thÓ ®−îc thay ®æi vÒ cÊu tróc ho¸ häc sÏ cã nh÷ng thuèc cã tÝnh chÊt ho¹t ®éng gièng nhau nh−ng rÊt kh¸c nhau vÒ hiÖu lùc. C¬ chÕ ho¹t ®éng cña sulfonylurea lμ: 1 - Lμm t¨ng sù gi¶i phãng insulin tõ tÕ bμo tuþ. 2 - ¶nh h−ëng tíi kh¶ n¨ng t¸c dông cña insulin kÌm c¸c tÕ bμo chÝnh. - C¬ chÕ t¸c dông: C¸c thùc thÓ ®Æc hiÖu ë bÒ mÆt cña c¸c tÕ bμo g¾n víi sulfonylurea ë vÞ trÝ quy ®Þnh theo ¸i lùc víi insulin (glyberid cã ¸i lùc nhiÒu nhÊt vμ loanltnmid cã ¸i lùc Ýt nhÊt). Sù ho¹t ho¸ cña c¸c thùc thÓ ®ã khÐp kªnh kali, c¸c tÕ bμo khö cùc - giai ®o¹n khö cùc nμy cho phÐp calci vμo trong tÕ bμo kÝch ho¹t sù gi¶i phãng insulin nh− h×nh sau: MÆc dÇu tiÓu ®−êng typ trong nhiÒu tr−êng hîp kh«ng gi¶m hμm l−îng insulin nh−ng viÖc dïng c¸c thuèc kÝch thÝch tuþ s¶n sinh insulin lμ cÇn thiÕt ®Ó ®¶m b¶o hμm l−îng tû lÖ phøc hîp receptor insulin hoÆc do receptor kÐm chÊt l−îng cÇn cã nång ®é ligand cao ®Ó g©y ®−îc sù kÝch ho¹t tyroninkinase cña receptor. Trong thùc tÕ, sù ho¹t ®éng receptor cña insulin rÊt ®Æc hiÖu vμ m¹nh, khi insulin g¾n vμo receptor cña nã chØ cÇn kho¶ng 3% ®· cã møc oxy ho¸ glucose ®¹t ®Õn 90%. Thuèc h¹ ®−êng huyÕt theo con ®−êng uèng th−êng xuÊt ph¸t tõ dÉn chÊt sulfonylurea vμ biguanid. Hai dÉn chÊt nμy ®Òu cã chung nhãm. - NH - C - NH - C - NH - NH NH + DÉn xuÊt sulfonylurea DÉn xuÊt sulfonylurea gåm nhãm I vμ nhãm II nh− b¶ng d−íi T¸c dông nhãm II m¹nh h¬n nhãm I. C¬ chÕ t¸c dông cña nhãm nμy ®−îc Pfeilfer vμ céng sù (1989) B¶ng: CÊu tróc ho¸ häc cñ thuèc dÉn xuÊt tõ sulfonylurea C«ng thøc chung Nhãm I. Tolbutamide (oramide, orinase) chlorpropmide (diabinese) Tolbutamide (tolamide, tolinase) aceiohexamid (dymelor) Nhãm II Glyburuded (Glibenclamide micronase diabeta, glynase) Glipided (Glucotrol) Gliclazided
  10. (diamicron) Chøng minh r»ng dÉn xuÊt sulfonylurª t¸c dông lªn receptor bÒ mÆt K+ ATPase cña tÕ bμo ë ®¶o Langerhans, g©y ra sù khö cùc mμng, lμm t¨ng l−îng ion Ca2+ tõ ngoμi bμo ®i vμo trong tÕ bμo, kÝch thÝch gi¶i phãng insulin. GÇn ®©y ng−êi ta cßn cho r»ng c¸c thuèc nμy cã thÓ lμm t¨ng sè l−îng receptor cña insulin ë b¹ch cÇu ®¬n nhËn to, tÕ bμo mì, hång cÇu do ®ã lμm t¨ng t¸c dông cña insulin Krall (1985) cßn cho r»ng dÉn xuÊt sulfonylurª cã t¸c dông kÝch thÝch gi¶i phãng somatostatin øc chÕ gi¶i phãng glucagon, cho nªn g©y h¹ glucose m¸u. Thuèc ®−îc hÊp thu nhanh qua ®−êng tiªu ho¸. Nång ®é tèi ®a ®¹t ®−îc sau khi uèng tõ 2 - 4 giê. Thuèc g¾n rÊt m¹nh vμo protein huyÕt thanh 92 - 99% chñ yÕu lμ albumin. G¾n m¹nh nhÊt lμ glibenclamid, kÐm nhÊt lμ clopropamid. Mét vμi th«ng sè d−îc ®éng häc vμ liÒu dïng cña nhãm nμy nh− ë b¶ng sau: B¶ng: Mét sè th«ng sè d−îc ®éng häc vµ liÒu dïng cña thuèc nhãm sulfonylurª. Thuèc C−êng Nång ®é Thêi Thêi LiÒu ®é t¸c dông cao nhÊt trong gian b¸n gian kÐo trung b×nh m¸u sau khi th¶i (giê) dµi t¸c (gam) 24 giê uèng (giê) dông (giê) Tolbutamid 1 3-5 5-6 6- 0,5-2,0 (Orabet, Oramid) 12 acetohexamid 2-4 4-5 12 - 0,25 - (Dymelor) 24 1,25 Tolazamid 4-8 7 12 - 0,1 - (Tolinase) 24 0,75 Clopropamid 5 - 10 2-4 18 - 40 - 0,1 - (Meldian, Diabinase) 35 60 0,5 Glibenclamid 100 - 4-5 4-5 24 0,0025 (Maninil, Glyburid) 200 - 0,02 Glipizid 100 - 1-3 4 10 - 0,005 - (Glucotro) 200 16 0,02 Thuèc ®−îc sö dông cho tÊt c¶ bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng typ, kh«ng phô thuéc insulin. Ng−êi bÐo bÖu trªn 40 tuæi cã nång ®é insulin d−íi 40 ®¬n vÞ/ngμy. Thuèc kh«ng ®−îc dïng cho ng−êi ®¸i ®−êng typ 1, phô thuéc insulin, phô n÷ cã thai cho con bó, suy yÕu chøc n¨ng gan, thËn. CÇn chó ý t−¬ng t¸c thuèc khi sö dông nh− víi dicoumarol, salicylat, cloramphenicol, IMAO. C¸c sulfonylurea th−êng ®−îc sö dông (ë Mü) C¸c thuèc uèng chèng ®¸i th¸o ®−êng: Tªn thuèc Hµm l−îng mçi LiÒu l−îng hµng T¸c viªn ngµy dông kÐo dµi - Sulfonylurea Tobalhamid (Orinase) 500mg 0,5 - 2g chia lμm 2 6 - hoÆc 3 lÇn 12h Tolagamid (Tohinase) 100, 250, 0,1 - 1g uèng 1 lÇn Trßn 500mg hoÆc chia lμm 2 lÇn 24h Onelohexasnid (Dymelon) 250 - 500mg 0,25 - 1,6g uèng 1 lÇn 8 - chlorpropmid hoÆc chia lμm 2 lÇn 24h (Diabinesc) cylybunid 100 - 250mg 0,1 - 0,5 uèng 1 lÇn 24 - 72h (Diapeta, mironase) 1,25, 2,5, 5mg 1,25 – 20 mg uèng 1 Trªn lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn 24h (glynase) 1.5, 3,6 mg ghipigid (Glucotrol) 5, 10 mg 2,5 – 40 mg uèng 1 6 -
  11. lÇn hoÆc chia lμm 2 lÇn uèng 12h lóc ®ãi Ghuotrlxl 5, 10 mg 20 – 30 mg uèng 1 Trªn lÇn 24h Glymeperid (Anaryl) 1, 2, 4 mg 1- 4mg uèng 1 lÇn Trªn 24h - Meglitinio analog Repaghinol (Pranlin) 0,5, 1, 2 mg 4 mg - uèng chia lμm 3h 2 lÇn - uèng tr−íc ¨n s¸ng vμ 15 phót - biguanio Metforsnin (Glucogohagc) 500, 850, 1000 1-2,5g - uèng 1 viªn mg vμo b÷a ¨n, 2 ®Õn 3 lÇn/ngμy - thiazolidinEdiones Posiglitagon (Avanchia) 2, 4, 8 mg 4-8 mg - uèng 1 lÇn 24- hoÆc chia lμm 2 lÇn uèng 30h Pioglitagon (Aclos) 15, 30, 45 mg 15-45 mg - uèng mét 30h lÇn - alpha glucosidase inhibibor (chÊt øc chÕ alnha gluconilase) Acanbose (Precose) 50, 100 mg 75-300 mg - chia lμm 4h 3 lÇn uèng, vμo miÕng ¨n ®Çu tiªn Miylifoc (glyset) 25, 50, 100 mg 75 - 300mg chia lμm 4h 3 lÇn uèng, vμo miÕng ¨n ®Çu tiªn cña b÷a ¨n 1 - Tobultamid (Oninase, butamid, Orabet, Tolbusal) §ãng gãi d¹ng viªn 500mg ë gan nã bÞ oxy ho¸ nhanh trë thμnh d¹ng kh«ng ho¹t ®éng v× thêi gian cã hiÖu lùc cña nã ng¾n, tõ 6 ®Õn 10h nªn th−êng dïng theo c¸ch uèng chia lμm nhiÒu lÇn. VÝ dô mçi lÇn 500mg vμo c¸c b÷a ¨n vμ khi ®i ngñ buæi tèi. LiÒu dïng hμng ngμy tõ 1,5 - 3g, nh−ng 1 sè ng−êi bÖnh chØ cÇn 250 - 500mg/ngμy. T¸c dông h¹ ®−êng m¸u b¾t ®Çu 1 h sau khi uèng. C¸c ph¶n øng nhiÔm ®éc cÊp nh− mÉn ngøa ngoμi ra hiÕm gÆp v× thêi gian t¸c dông mμ thuèc ngÊm, kh«ng phô thuéc vμo t×nh tr¹ng chøc phËn cña thËn - Tolbultamid cã thÓ lμ chÊt an toμn h¬n c¶ dïng cho ng−êi bÖnh §T§ cao tuæi, ng−êi mμ sù h¹ gi¶m ®−êng m¸u lμ nguy c¬ ®Æc biÖt nghiªm träng. Sù h¹ ®−êng m¸u kÐo dμi hiÕm gÆp, chñ yÕu lμ víi ng−êi bÖnh dïng mét sè thuèc nh− Wafamin, phenylbntagon hoÆc sulfonamid... c¹nh tranh víi sulfonylurea hay sù oxy ho¸ cña gan, dÉn ®Õn sù duy tr× ë møc cao sulfonylurea ho¹t ®éng kh«ng chuyÓn ho¸ ®−îc ë m¸u. - Carbutamid (Bmentan)... võa h¹ ®−êng m¸u võa diÖt khuÈn ë ruét. Thuèc cã thÓ g©y nhiÒu t¸c dông phô v× vËy kh«ng nªn uèng liÒu cao thêi gian dμi. 2 - chlorpropmid (diabineoc) D¹ng viªn 100mg vμ 250mg Thêi gian b¸n huû lμ 32h, t¸c dông kÐo dμi h¬n 60h. Nã chuyÓn ho¸ chËm ë gan vμ kho¶ng 20 - 30% th¶i ra n−íc tiÓu vÉn nguyªn d¹ng. V× lÏ c¸c chÊt chuyÓn ho¸ vÉn gi÷ nguyªn ho¹t tÝnh h¹ ®−êng m¸u, sù lo¹i trõ t¸c dông sinh häc hÇu nh− hoμn toμn phô thuéc vμo sù bμi xuÊt cña thËn, do ®ã kh«ng dïng thuèc nμy cho ng−êi bÖnh cã thiÓu n¨ng thËn. Th−êng liÒn duy tr× lμ 250mg/ngμy (ph¹m vÞ tõ 100 - 500mg), uèng 1 lÇn vμo buæi s¸ng.
  12. Chlorpropmid lμ chÊt cã hiÖu lùc víi sù h¹ ®−êng m¸u, khi kÐo dμi cã thÓ x¶y ra nh− mét hiÖu qu¶ bÊt lîi, ®Æc biÖt ë ng−êi bÖnh cao tuæi, ng−êi dÔ cã ®é thanh th¶i suy yÕu. LiÒu dïng nÕu qu¸ 500mg/ngμy th× t¨ng nguy c¬ s¾c mËt g©y vμng da. Tr−êng hîp dïng liÒu 250mg/ngμy hoÆc thÊp h¬n th× kh¸ an toμn. Kho¶ng ë 15% ng−êi bÖnh, chlorpropmid ph¸t triÓn chøng mÆt ®á öng khi uèng r−îu, (vμ ®«i khi cã thÓ ph¸t triÓn mét ph¶n øng (gièng dismlfnam) m¹nh mÏ víi c¸c dÊu hiÖu buån n«n, n«n, suy yÕu vμ c¶ ngÊt. Ph¶n øng nμy, thiªn vÒ do di truyÒn. C¸c t¸c dông phô cña chlorpropmid lμ, ø n−íc, gi¶m Na m¸u, liªn quan ®Õn vai trß cña ADH (lμm trung gian). Sù gi¶m Na m¸u th−êng nhÑ víi l−îng Na m¸u tõ 125 - 130 meq/l nh−ng cã tr−êng hîp sù gi¶m Na tíi d−íi 125 mEq/l, ®Æc biÖt cã ®iÒu trÞ kÌm thuèc lîi niÖu. Chlorpropmid kÝch thÝch sù bμi tiÕt ADH vμ c¶ kh¶ n¨ng t¸c dông cña nã trªn èng niÖu. T¸c dông kh¸ng lîi niÖu cña nã Ýt dïng, tõ lóc 3 sulfonylurea kh¸c (aechohexamid, Tolagamid, vμ glyburid) xuÊt hiÖn lμm dÔ dμng sù bμi xuÊt n−íc ë ng−êi. 3 - Tolagamid (Toliase) D¹ng viªn 100, 250 vμ 500mg LiÒn trung b×nh hμng ngμy lμ 200mg - 1000mg, uèng 1 lÇn hoÆc chia 2. Nã cã thÓ ®−îc so s¸nh víi chlorpropmid vÒ t¸c dông nh−ng kh«ng cã t¸c dông gi÷ n−íc. Tolagamid ®−îc l¾p theo ch©m h¬n c¸c sulfonylurea kh¸c - T¸c dông kÐo dμi tíi 25h sau vμ t¸c dông h¹ ®−êng m¸u tèi ®a lμ tõ 4h, ®Õn 14h. Tolagamid ®−îc chuyÓn ho¸ thμnh nhiÒu hîp chÊt nh−ng vÉn gi÷ ®−îc t¸c dông. Dïng tõ 500mg/ngμy th× chia lμm 2 lÇn. 4 - Autohexamid (Dymelor) D¹ng viªn 250 - 500mg t¸c dông kÐo dμi tõ 10 - 16h. Th−êng dïng liÒu 250 - 1500mg/ngμy, uèng 1 lÇn hoÆc chia 2 thuèc ®−îc chuyÓn ho¸ nhanh ë gan, nh−ng chÊt chuyÓn ho¸ ho¹t ®éng ®−îc t¹o ra vμ ®μo th¶i bëi thËn. 5 - ThÕ hÖ thø 2 sulfonylurea: Th¸ng 4 n¨m 1984 FDA ChÊp thuËn 2 hîp chÊt sulfonylurea cã hiÖu lùc: glyburid vμ glypigid - C¸c chÊt nμy cã hiÖu lùc h¬n lolbutamid 100 lÇn. C¸c thuèc nμy ®−îc dïng mét c¸ch thËn träng víi ng−êi bÖnh §T§ cã bÖnh tim m¹ch còng nh− ë ng−êi bÖnh cao tuæi, nh÷ng ng−êi sù h¹ ®−êng m¸u ®Æc biÖt nguy hiÓm. Kh«ng dïng glybunid mμ còng kh«ng dïng ghyigid cho ng−êi bÖnh §T§ cã tæn th−¬ng gan vμ thËn, tõ lóc ®é thanh läc víi c¸c thuèc nμy gi¶m, t¨ng nhiÒu ë m¸u, cã nguy c¬ h¹ ®−êng m¸u. Tíi 1994 th× c¸c thuèc nμy ®· ®−îc dïng phæ biÕn. - Glibenclamid (Daonil, Maninil v. v...) lμ c¸c thuèc thuéc thÕ hÖ thø hai. Kh¸c víi c¸c lo¹i thuèc ®· kÓ trªn, glibenclamid cã ho¹t tÝnh cao nhÊt, Ýt ®éc thêi gian t¸c dông kÐo dμi. Thuèc b¾t ®Çu t¸c dông 1 giê sau khi uèng, cao nhÊt sau 4 giê, kÐo dμi 18 - 20 giê; tÝnh −u viÖt cña thuèc lμ kÝch thÝch m¹nh nhÊt tiÕt insulin, t¨ng t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt cña insulin, t¨ng kh¶ n¨ng kÝch thÝch tiÕt insulin cña glucose. V× vËy, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt h¬n nhiÒu so víi c¸c thuèc ë thÕ hÑ mét. Thuèc chØ ®Þnh cho nh÷ng tr−êng hîp cã hiÖn t−îng kh¸ng c¸c thuèc sulphonylurea thÕ hÖ mét. Thuèc d¹ng viªn, hμm l−îng 0,005g, liÒu trung b×nh 1 - 2 viªn/ngμy. Khi míi ®iÒu trÞ cho liÒu 15 - 20 mg/ngμy, khi ®iÒu trÞ kÐo dμi, cho 5 - 10mg. ngμy, thuèc chØ ®Þnh khi ®· cã hiÖn t−îng kh¸ng ®èi víi c¸c lo¹i sulphonylurea kh¸c hoÆc c¸c thuèc nμy ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶. Khi ®iÒu trÞ c¸c thuèc sulphonylurea (c¶ thÕ hÖ 1 vμ 2), sau 10 - 14 ngμy cÇn kiÓm tra toμn bé (l©m sμng vμ cËn l©m sμng) ®Ó ®¸nh gi¸ t¸c dông cña thuèc, sau ®ã míi quyÕt ®Þnh tiÕp tôc, thay ®æi thuèc kh¸c, hoÆc chuyªn sang dïng insulin. C¬ chÕ t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt cña c¸c thuèc sulphonylurea dùa trªn hai t¸c dông c¬ b¶n: kÝch thÝch tÕ bμo bªta, vμ t¨ng hiÖu lùc t¸c dông cña insulin néi vμ ngo¹i sinh. Theo ý kiÕn cña ®a sè c¸c nhμ nghiªn cøu, ®Ó cã t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt cña c¸c thuèc sulphonylurea th× tÕ bμo bªta ph¶i cßn chøc n¨ng ho¹t ®éng, khi ®· c¸c bá tuyÕn tuy, c¸c thuèc nμy kh«ng cßn cã t¸c dông. Nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu b»ng kÝnh hiÓn v× ®iÖn tö ®· chøng minh r»ng: giai ®o¹n ®Çu t¸c dông cña c¸c sulphonylurea lμ lμm mÊt h¹t tÕ bμo bªta, gi¶i phãng insulin vμ ®−a nã vμo trong m¸u. Song song víi t¸c dông insulin trong tuyÕn tuy, sulphonylurea cßn lμm t¨ng ho¹t tÝnh insulin trong m¸u. Kh¸c víi t¸c dông kÝch thÝch cña glucose lμm t¨ng ho¹t tÝnh chøc n¨ng c¸c thμnh phÇn tÕ bμo tham gia
  13. tæng hîp insulin (l−íi néi nguyªn sinh ribosom, mitocondri) c¸c sulphonylurea t¸c dông vμo giai ®o¹n cuèi cïng cña qu¸ tr×nh tæng hîp insulin. Giai ®o¹n tÝch luü roinsulin, insulin vμ gi¶i phãng insulin tõ tÕ bμo bªta, còng cã thÓ chóng cßn cã t¸c dông trªn c¸c receptor tiÕp nhËn glucose cña tÕ bμo bªta. T¸c dông lμm t¨ng hiÖu lùc cña insulin néi vμ ngo¹i sinh thùc thùc hiÖn b»ng øc chÕ enzym insulinase cña gan, øc chÕ kÕt hîp insulin víi kh¸ng thÓ vμ víi protein huyÕt t−¬ng. GÇn ®©y cã nhiÒu ý kiÕn cho r»ng, c¸c thuèc sulphony-lurea lμm t¨ng sè l−îng receptor tiÕp nhËn insulin ë mμng tæ chøc c¬ vμ gan cña sinh vËt, trong c¸c tÕ bμo ®¬n nh©n (monocyt) cña nh÷ng ng−êi bÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng. Mét lo¹i sulphonylurea thÕ hÖ thø hai ®ang ®−îc sö dông réng r·i ®Ó ®iÒu trÞ bÖnh ®¸i th¸o ®−êng typ 2 lμ diamicron (Predian). Ngoμi t¸c dông lμm h¹ ®−êng huyÕt, c¸c lo¹i thuèc nμy cßn cã t¸c dông trªn vi m¹ch. + Nã lμm gi¶m kh¶ n¨ng kÕt dÝnh vμ ng−ng tËp tiÓu cÇu, thóc ®Èy qu¸ tr×nh chèng ng−ng tËp tiÓu cÇu. + Lμm gi¶m thromboglobin vμ thromboxan tiÓu cÇu. + Kh«i phôc qu¸ tr×nh tiªu sîi huyÕt thμnh m¹ch. Do vËy diamicron chèng l¹i sù h×nh thμnh c¸c vi huyÕt khèi, mét biÕn chøng vi m¹ch cña bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. V× vËy, diamicron lμm chËm qu¸ tr×nh tiÕn triÓn bÖnh lý vâng m¹c ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng, b¶o tån ®−îc chøc n¨ng thËn, lμm gi¶m protein niÖu ë nh÷ng bÖnh nh©n nμy. ¦u viÖt cña lo¹i sulphonylurea nμy lμ võa c¶i thiÖn ®−îc c¸c rèi lo¹n chuyÓn ho¸, l¹i võa c¶i thiÖn ®−îc t×nh tr¹ng vi m¹ch, mét biÕn chøng hay gÆp ë bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng. LiÒu l−îng ®iÒu trÞ b¾t ®Çu víi phÇn nöa liÒu, nöa viªn buæi s¸ng (40mg) vμ nöa viªn buæi chiÒu (40mg) sau ®ã thay ®æi theo møc ®é ®−êng huyÕt. - ChØ ®Þnh: + BÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng trung b×nh tuæi trªn 35 - 40. + Nh÷ng bÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng nhÑ ®iÒu trÞ chØ b»ng chÕ ®é ¨n kh«ng cã kÕt qu¶. + Khi liÒu insulin trong ngμy chØ cÇn 40 ®¬n vÞ, cã thÓ ®iÒu trÞ thay b»ng sulphonylurea, thêi gian ®iÒu trÞ b»ng insulin l©u sÏ lμm gi¶m kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng c¸c lo¹i thuèc nμy. + Thuèc cho ®iÒu trÞ phèi hîp víi insulin ®Ó gi¶m liÒu insulin. + §èi víi c¸c bÖnh nh©n bÞ bÖnh lý m¹ch m¸u: khi ®· ®iÒu trÞ bÖnh æn ®Þnh (bÖnh ®· ®−îc bï) c¸c thuèc trªn cã thÓ dïng ë nh÷ng bÖnh nh©n cã bÖnh vâng m¹c m¾t, thiÕu m¸u c¬ tim, bÖnh m¹ch m¸u ë c¸c c¬ quan kh¸c, lo¹i trõ khi cã bÖnh lý t¹i thËn. - Chèng chØ ®Þnh: + BÖnh nh©n ®¸i th¸o ®−êng nÆng, trong t×nh tr¹ng tiÒn h«n mª, h«n mª. + Tuæi cßn trÎ. + H¹ b¹ch cÇu, h¹ tiÓu cÇu, thiÕu m¸u. + §ang nhiÔm khuÈn cÊp, can thiÖp phÉu thuËt. + §ang cã thai vμ cho con bó. + Cã bÖnh gan, thËn (suy gan, suy thËn). - T¸c dông phô cña c¸c lo¹i thuèc sulphonylurea + DÞ øng ngoμi da: ®á da, ngøa, næi mμy ®ay. + Rèi lo¹n tiªu ho¸ ¨n kh«ng ngon, kh«ng muèn ¨n, ®au vïng th−îng vÞ. + H¹ b¹ch cÇu, h¹ tiÓu cÇu, v× vËy ph¶i kiÓm tra th−êng kú (7 - 10 ngμy mét lÇn) b¹ch cÇu vμ tiÓu cÇu, nhÊt lμ khi ®iÒu trÞ b»ng carbutamid va chlorpropmid. §iªu trÞ b¨ng c¸c sulphonylurea còng cã thÓ cã hiÖn t−îng kh¸ng thuèc, ®Ó tr¸nh hiÖn t−îng nμy, nªn tiÕn hμnh c¸c biÖn ph¸p sau ®©y: + ChØ ®Þnh ®óng ®èi t−îng bÖnh nh©n + KiÓm tra l¹i kÕt qu¶ ®iÒu trÞ sau 2 tuÇn. + Chän liÒu chuÈn.
  14. + Thay b»ng mét lo¹i thuèc kh¸c nÕu thuèc ®ang ®iÒu trÞ kh«ng cã kÕt qu¶. + KÕt hîp nhiÒu lo¹i thuèc, kÓ c¶ phèi hîp víi insulin. 6. Biguanid HiÖn nay trong l©m sμng sö dông ba nhãm biguanid kh¸c nhau theo cÊu tróc ho¸ häc: - Phenetyl biguanid; phenformin (Dibotin) thuèc t¸c dông nhanh, ®éng viªn 0,025g, thuèc cã t¸c dông chËm th−êng ®ãng thμnh nang (Dibotin retard) liÒu 0,05g. - Butylbiguanid; buformin (Silubin) thuèc t¸c dông nhanh chãng: hμm l−îng 0,05, lo¹i t¸c dông chËm; viªn 0,1g (Sulibin retard). - Dimethylbiguanid; metformin (Clucophase lo¹i t¸c dông thanh viªn 0,5, t¸c dông chËm viªn 0,85 (Glucothageretard). C¸c thuèc biguanid t¸c dông nhanh, t¸c dông h¹ ®−êng huyÕt 0,5 - 1 giê sau khi uèng thuèc, kÐo dμi 4 - 6 giê, hÕt t¸c dông sau 8 - 10 giê, liÒu ®iÒu trÞ trong ngμy chia ®Òu ra ba lÇn uèng. C¸c thuèc t¸c dông chËm, cã t¸c dông 2 - 3 giê sau khi uèng, kÐo dμi 14 - 16 giê. LiÒu chia ®Òu thμnh hai lÇn uèng, sau khi ¨n s¸ng vμ sau ¨n tèi, ®Ó tr¸nh t¸c dông kÝch thÝch ruét. LiÒu l−îng: biguanid t¸c dông nhanh 3 viªn ngμy, lo¹i t¸c dông chËm cho 2 viªn/ngμy. Sau 10 - 14 ngμy cÇn kiÓm tra l¹i tÊt c¶ kÕt qu¶ l©m sμng vμ xÐt nghiÖm ®Ó quyÕt ®Þnh liÒu l−îng thÝch hîp. Biguanid t¸c dông chñ yÕu ngoμi tuy, kh«ng cã t¸c dông kÝch thÝch tÕ bμo bªta tiÕt insulin. C¸c biguanid lμm t¨ng thÊm mμng tÕ bμo ®èi víi glucose, t¨ng sö dông glucose ë tæ chøc ngo¹i vi chñ yÕu lμ tæ chøc c¬, lμm gi¶m hÊp thu glucose ë ruét non, t¨ng tæng hîp glucose gi¶m t©n t¹o glucose trong gan, gi¶m ph©n huû ®−êng trong gan. Biguanid øc chÕ sö dông glucose ë tæ chøc mì, øc chÕ tæng hîp lipdi, ho¹t ho¸ qu¸ tr×nh ph©n huû lipid, do ®ã lμm gi¶m cholesterol vμ c¸c triglycerid trong m¸u. Trong héi th¶o quèc tÕ vÒ t¸c dông cña metformin (Glucophage mét lo¹i biguanid ®ang ®−îc dïng réng r·i trªn thÕ giíi ë Heidelberg (§øc, th¸ng 9.1994) ®· ®−a ra nhiÒu ý kiÕn vÒ t¸c dông cña metformin trong ®iÒu trÞ. Metformin cã t¸c dông øc chÕ t©n t¹o glucose t¹i gan mμ vÉn c¶i thiÖn ®é nh¹y c¶m cña tÕ bμo c¬ ®èi víi insulin. Metformin lμm chËm qu¸ tr×nh hÊp thu glucose ë ruét vμ gióp cho viÖc chuyÓn ho¸ glucose t¹i ruét thuËn lîi h¬n. T¸c dông chèng t¨ng ®−êng huyÕt cña metformin lμ do c¶i thiÖn kh¶ n¨ng b¾t gi÷ glucose trong c¸c tÕ bμo ®Ých tÕ bμo c¬ vμ tÕ bμo mì. Metformin t¨ng tiÒm lùc cho ho¹t ®éng cña insulin nhê t¸c ®éng trùc tiÕp trªn vËn chuyÓn glucose. Metformin kh«ng kÝch thÝch tiÕt insulin tõ c¸c tÕ bμo bªta cña tuy, mμ nã cã thÓ lμm t¨ng tû lÖ insulin tù do insulin kÕt hîp víi protein huyÕt t−¬ng, vμ lμm gi¶m tû lÖ c¸c tiÒn chÊt cña insulin. Ng−êi ta cßn thÊy, trong "Héi chøng X", metformin lμm gi¶m ®−êng huyÕt vμ còng lμm gi¶m t×nh tr¹ng t¨ng cao insulin trong m¸u. Nh− vËy metformin cã t¸c dông lμm gi¶m hiÖn t−îng kh¸ng insulin, vμ cã lÏ, metformin c¶i thiÖn kiÓm so¸t ®−êng huyÕt b»ng c¸ch gi¶m hiÖn t−îng kh¸ng insulin. * Mét sè c¬ chÕ t¸c dông cña metformin míi ®−îc ®Ò nghÞ: 1. C¶i thiÖn ph©n bæ glucose ngo¹i vi (tÝch tr÷, ph©n huû glucose theo ®−êng ¸i khÝ vμ kÞ khÝ). 2. Gi¶m tiÕt insulin vμ gi¶m nång ®é insulin trong m¸u. 3. Gi¶m t©n t¹o ®−êng t¹i gan mμ vÉn c¶i thiÖn ®é nh¹y c¶m cña c¸c tÕ bμo c¬ ®èi víi insulin. 4. Gi¶m cholesterol toμn phÇn. 5. Gi¶m LDL cholesterol 6. Gi¶m triglycerid. 7. Ch¸n ¨n (thØnh tho¶ng). 8. Gi¶m hÊp thu glucose t¹i ruét. 9. Gi¶m hÊp thu triglycerid t¹i tæ chøc mì. 10. Gi¶m t×nh tr¹ng x¬ v÷a ®éng m¹ch (trªn thùc nghiÖm). 11. C¶i thiÖn t×nh tr¹ng bÖnh m¹ch m¸u ngo¹i vi trªn ng−êi.
  15. 12. Gi¶m huyÕt ¸p ë nh÷ng ng−êi ®· cã t¨ng huyÕt ¸p. - ChØ ®Þnh ®iÒu trÞ biguanid: + §¸i th¸o ®−êng trung b×nh, bÖnh diÔn biÕn æn ®Þnh bÐo. + BÐo vμ ®¸i th¸o ®−êng nhÑ khi cã t¨ng ®−êng huyÕt. + Khi cã hiÖn t−îng kh¸ng c¸c thuèc nhãm sulphonylurea. + Khi cã hiÖn t−îng kh¸nh insulin, hay dÞ øng víi insulin. + Dïng phèi hîp víi insulin, hoÆc sulphonylurea. - Chèng chØ ®Þnh: + §¸i th¸o ®−êng nÆng, t¨ng ceton m¸u vμ cã ceton niÖu. + §ang cã thai hoÆc cho con bó. + NhiÔm khuÈn. + C¸c bÖnh cÊp hoÆc m¹n tÝnh cña gan thËn. + Can thiÖp phÉu thuËt. + Suy tim, suy h« hÊp, truþ m¹ch, sèc. + V÷a x¬ ®éng m¹ch, tuæi giμ. + BÖnh nh©n ®ang uèng c¸c thuèc cã t¸c dông lμm gi¶m qu¸ tr×nh oxy ho¸ trong tæ chøc (nh− barbicuric, salicylat, c¸c thuèc kh¸ng histamin...). - T¸c dông phô: B¶ng. §Æc ®iÓm thêi gian t¸c dông cña mét sè thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u. Lo¹i thuèc LiÒu l−îng Thêi 1 lÇn uèng C¶ gian t¸c ngµy dông (giê) 1. Thuèc lo¹i sultanilamid vµ sulphonylurea • Thuèc thuéc "thÕ hÖ thø nhÊt" - Carbutamid (Bucarban, Orani) 0,5 1,5 tíi 10 giê - Tolbutamid (Butamid, Oraber 0,5 2,0 12 giê Pastinol, Diabetol, Toibusal, Artocin v. v...) - Cydami (Diabaral, Aglral v. v...) 0,5 2,0 6 - 12 - Chlorpropmid (Diabinese v. v...) 0,25 0,75 24 - 60 - Chlorpropmid (Oradian) 0,25 1,0 12 • Thuèc thuéc "thÕ hÖ thø hai" Gibenctamid (Dacnil, Maninl) 5 II Biguanid * Giburid (Puforin, Adebit, Silubin v. v...) 0,25 0,3 10 - Silubin - retard 0,1 0,3 10 - 16 - Butormin - reterd 0,1 0,3 10 - 16 • Metfomin (Glucotage) 0,5 3,0 10 Phenformin (Dirformin) 0,85 2,25 10 - 16
  16. Glucotage - retard + Ch¸n ¨n, buån n«n, ®i láng, mÖt mái, ®«i khi cã phï. T¸c dông phô th−êng xuÊt hiÖn 3 - 4 ngμy, hoÆc 4 - 14 ngμy sau khi uèng thuèc. Ngõng thuèc c¸c triÖu chøng trªn sÏ hÕt. + Toan ho¸ do t¨ng acid lactic (xem phÇn h«n mª t¨ng acid lactic). + Trong nh÷ng n¨m gÇn ®©y, h·ng BAYER cã giíi thiÖu thuèc ACAREOSE lμ mét lo¹i thuèc viªn ch÷a bÖnh ®¸i th¸o ®−êng mμ c¬ chÕ t¸c dông cña nã kh«ng gièng nh− c¸c lo¹i sulfzylurea hay biguanid. Acarbose glucobay) lμ mét tetrasaccharid gi¶ cã kh¶ n¨ng lμm gi¶m glucose huyÕt vμ gi¶m nång ®é hemo-globin A1c. C¬ chÕ t¸c dông chñ yÕu cña nã lμ øc chÕ sù ph©n huû glucose, lμm gi¶m hoÆc chËm qu¸ tr×nh hÊp thu (carabonhydrat) b»ng c¸ch øc chÕ enzym c¹nh tranh t¹i bÒ mÆt nhung m¹o tÕ bμo biÓu m« tiÓu trμng (øc chÕ glucose) g©y h¹ glucose m¸u. Acarbose cã t¸c dông ®iÒu trÞ tèt cho c¶ ®¸i th¸o ®−êng typ 1 vμ typ 2, th−êng chØ ®Þnh ®iÒu trÞ tèt cho nh÷ng bÖnh nh©n, ®Æc biÖt lμ ¬ typ 2 tr−íc ®ã ®· ®iÒu trÞ b»ng c¸c ph−¬ng ph¸p nh− chÕ ®é ¨n, sulphonylurea mμ kh«ng mang l¹i hiÖu qu¶. (hypz cã b¸o hiÖu) D¹ng thuèc mçi viªn 50mg hoÆc 100mg. LiÒu dïng th«ng th−êng khëi ®Çu 1 viªn glucobay 50mg x 3 lÇn trong ngμy, sau ®ã cã thÓ t¨ng lªn, liÒu mçi lÇn 2 viªn (100mg) x 3 lÇn/ngμy. Thuèc uèng ngay khi b¾t ®Çu ¨n. Chèng chØ ®Þnh: BÖnh nh©n kh«ng dung n¹p víi thuèc bÖnh nh©n d−íi 18 tuæi, bÖnh nh©n cã bÖnh lý ruét m¹n tÝnh, gi¶m hÊp thu ë èng tiªu ho¸ nÆng, phô n÷ cã thai ®ang cho con bó. 7. Ciglitazon Thuèc nμy hiÖn ®ang ®−îc nghiªn cøu trªn l©m sμng. Thuèc cã t¸c dông lμm h¹ glucose m¸u chuét nh¾t bÐo bÖu. Thuèc cã t¸c dông tiÓu ®−êng typ ??. Thuèc t¨ng c−êng chuyÓn ho¸ glucose vμ t¨ng sè l−îng insulin receptor ë mμng tÕ bμo, kh«ng lμm thay ®æi thÓ träng. C¸c thuèc míi 1. Glipiztd (Glydiajinamid) Cã ë d¹ng viªn 5mg vμ 10mg §Ó cã hiÖu qu¶ tèi ®a trong viÖc lμm gi¶m ®−êng m¸u sau ¨n thuèc ®−îc cho uèng 30 phót tr−íc ¨n s¸ng, tõ khi sù hËp thô nhanh ®−îc tr× ho·n thø thuèc ®−îc uèng cïng víi thøc ¨n. LiÒu dïng theo ®Ò nghÞ b¾t ®Çu lμ 5mg/ngμy tíi 15mg/ngμy uèng 1 lÇn (liÒu ®¬n...). Khi cÇn c¸c liÒu cao h¬n th× sÏ ®−îc chia ra uèng tr−íc b÷a ¨n - liÒu tèi ®a ®Ò xuÊt lμ 100mg/ngμy. Ýt nhÊt lμ 90% glyjzod ®−îc chuyÓn ho¸ ë gan thμnh s¶n phÈm kh«ng ho¹t ®éng vμ chØ mét l−îng nhá th¶i trõ ra n−íc tiÓu (nguyªn d¹ng). Sù ®iÒu trÞ glipizrd ®−îc chèng chØ ®Þnh ë nh÷ng ng−êi bÖnh cã tæn th−¬ng gan vμ thËn, nh÷ng ng−êi cã nguy c¬ cao víi h¹ ®−êng m¸u. §−îc −a dïng ë ng−êi bÖnh cao tuæi lμ glyburid. Míi ®©y mét c«ng thøc míi mμ Gliyizid ®· ®−îc ®−a ra lμ glucose - XL, viªn 5mg vμ 10mg. 2. Gilineperid: Lo¹i sulphonylurea nμy ®−îc dïng theo c¸ch ®iÒu trÞ dïng mét thuèc hay hay sù kÕt hîp víi thuèc uèng kh¸c hoÆc insulin cho ng−êi bÖnh §T§ cã glucose m¸u thÊp h¬n kh«ng cã thÓ kiÓm tra møc glucose cña hä qua chÕ ®é ¨n kiªng hoÆc luyÖn tËp - gilineperid ®¹t møc glucose thÊp víi liÒu thÊp nhÊt hay c¸c hîp chÊt sulphonylurea. LiÒu thÊp nhÊt, uèng 1 lÇn mét ngμy lμ 1 mg vμ liÒu tèi ®a lμ 4mg/ngμy. gilineperid cã thêi gian t¸c dông l©u víi thêi gian b¸n huû lμ 5h. Nã hoμn toμn ®−îc chuyÓn ho¸ ë gan thμnh s¶n phÈn chuyÓn ho¸ kh«ng ho¹t ®éng. - C¸c chÊt t−¬ng tù maylitind: Repaylimid gièng nh− glyburid nh−ng thiÕu gi÷a sulpomic anid-clura. Nã ho¹t ®éng b»ng g¾n víi thùc thÓ sulphonylurea vμ khÐp lÖnh lcali nhËy c¶m ATP - Nã ®−îc hÊp thu nhanh ë ruét vμ sau ®ã tr¶i qua sù chuyÓn ho¸ hoμn toμn ë gan thμnh s¾c phÈm mËt kh«ng ho¹t ®éng, cã thêi gian b¸n huû ë huyÕt t−¬ng... d−íi 1 h, thuèc nμy tr−íc hÕt g©y sù rÊt ng¾n nh−ng nhanh nhËn biÕt cña insulin - liÒu nμy thêi ®Çu lμ 0,5mg, 3 lÇn mét ngμy, uèng
  17. tr−íc mçi b÷a ¨n 15 phót. LiÒu cã thÓ chuÈn: ®−îc tíi liÒu ®èi ra mét ngμy 16mg - Gièng nh− c¸c sulphonylurea, ngaglinid cã thÓ ®−îc sö dông kÕt hîp víi marformin - Sù h¹ ®−êng m¸u lμ t¸c dông phô chÝnh yÕu... còng gièng nh− sulphonylurea nã g©y sù t¨ng c©n nÆng. Thuèc ®−îc chuyÓn ho¸ bëi cybochrom P4503 A4 byoenzyan, vμ c¸c thuèc kh¸c mμ c¶m øng hoÆc øc chÕ igoenpgan nμy cã thÓ lμm t¨ng hoÆc øc chÕ sù chuyÓn ho¸ cña rapaglind. Thuèc cã thÓ cã Ých cho ng−êi bÖnh bÞ tæn th−¬ng thËn hoÆc ng−êi cao tuæi. Ropoaglinid ®−îc xem nh− cã hä hμng víi nhãm suepamid h¹ ®−êng m¸u. Thuèc ®· ®−îc dïng nhiÒu ë c¸c n−íc ¢u, Mü. 3. Mediator 150 (Benfluore x 150) Lμ thuèc do h·ng Servier cung cÊp, cã t¸c ®éng lªn sù ®Ò kh¸ng insulin ë ®¸i th¸o ®−êng typ 2, hiÖu qu¶ gi¶m ®−êng huyÕt t−¬ng ®−¬ng víi c¸c thuèc nhãm biguanid, thËm chÝ tèt h¬n ®èi víi ®−êng huyÕt sau khi ¨n vμ lμm gi¶m t×nh tr¹ng t¨ng tiÕt insulin. Mediator cßn cã t¸c dông ®iÒu chØnh rèi lo¹n chuyÓn ho¸ lipid, nã cã t¸c dông lμm gi¶m triglycerid vμ t¨ng HDL - cholesterol. ¦u viÖt cña thuèc lμ: kh«ng g©y h¹ ®−êng huyÕt, kh«ng cã nguy c¬ nhiÔm toan do t¨ng acid lactic, kh«ng g©y ®éc víi gan, kh«ng t−¬ng t¸c víi c¸c lo¹i thuèc chèng ®«ng, còng nh− kh«ng cã bÊt lîi nμo khi kÕt hîp víi c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ kh¸c. Thuèc chèng chØ ®Þnh cho bÖnh nh©n cã viªm tuþ m¹n, trÎ em vμ phô n÷ mang thai. - Theo khuyÕn c¸o cña h·ng s¶n xuÊt thuèc, liÒu l−îng ®−îc chØ ®Þnh nh− sau: TuÇn thø 1: cho uèng 1 viªn/ngμy vμo lóc ¨n tèi TuÇn thø 2: cho uèng 2 viªn/ngμy vμo lóc ¨n tr−a vμ ¨n tèi. TuÇn thø 3: cho uèng 3 viªn/ngμy vμo c¸c b÷a ¨n s¸ng, tr−a, vμ tèi. NÕu bÖnh nh©n cã suy thËn nÆng cho 1 viªn/ngμy vμo b÷a tèi, suy thËn trung b×nh cho 2 viªn/ngμy vμo b÷a tr−a vμ tèi. - Thêi gian ®iÒu trÞ: Mediator t¸c dông tõ tõ, kÕt qu¶n thu ®−îc sau 1 th¸ng ®iÒu trÞ vμ tiÕp tôc ®¹t kÕt qu¶ ®iÒu trÞ ë th¸ng thø 3 sau ®iÒu trÞ. Thuèc ®ang ®−îc sö dông ë thÞ tr−êng n−íc ta. 4. Thiazolidines dion §©y lμ c¸c thuèc cã t¸c ®éng lªn ®é nh¹y c¶m ®èi víi insulin, t¸c ®éng b»ng c¸ch g¾n víi c¸c receptor cã tªn lμ PTAR dÉn ®Õn sù t¨ng sinh c¸c peroxysomes, sù tæng hîp mét sè aporptein hoÆc enzym nh− LPM. HiÖu qu¶ vμ chØ ®Þnh cña thiazolidin trong ®¸i th¸o ®−êng tup 2 gÇn gièng nh− cña metformin. HiÖn nay chØ cã triglitazon lμ thuèc ®−îc th−¬ng m¹i ho¸ ë Mü. Nguy c¬ chÝnh cña thuèc lμ g©y ra sù huû ho¹i tÕ bμo gan møc ®é võa vμ nÆng, chÝnh v× vËy mμ triglitazon ®· bÞ cÊm l−u hμnh trªn thÞ tr−êng mét sè quèc gia trªn thÕ giíi nh− Anh, mét sè n−íc ch©u ¢u, vμ Bé Y tÕ n−íc ta còng ®· cã th«ng b¸o cÊm l−u hμnh lo¹i thuèc nμy. Tuy nhiªn, v× h−íng ®iÒu trÞ thuèc nμy còng cã nhiÒu høa hÑn, ngay nh− trong Héi nghÞ vÒ c¸c bÖnh néi tiÕt - chuyÓn ho¸ vïng ch©u ¸ vμo th¸ng 11 - 1999 t¹i Bangkok - Th¸i Lan, còng ®· cã riªng mét buæi héi th¶o vÖ tinh vÒ vÊn ®Ò nμy. Hy väng c¸c thuèc míi thuéc hä thiazolidin sÏ kh¾c phôc ®−îc nh÷ng t¸c dông kh«ng mong muèn ®Ó ®iÒu trÞ an toμn vμ hiÖu qu¶. 3.10.3.2. c¸c m4 c¶i biÕn ho¹t ®éng cña insulin. Xem phÇn bijuanid Metformin (trang 85) 3.10.3.3. c¸c thuèc ¶nh h−ëng tíi sù hÊp thu glucose + C¸c chÊt øc chÕ chøa glucose. §©y lμ nhãm thuèc uèng chèng t¨ng m¸u thø 3, cã t¸c dông b»ng c¸ch øc chÕ c¹nh tranh, lμ c¸c chÊt øc chÕ c¹nh tranh cña c¸c alpha glucoda ë s−ên bμn ch¶i ruét non - 2 trong lo¹i thuèc nμy cã thÓ ®−îc sö dông víi l©m sμng lμ glucose vμ suiglitol, c¶ 2 lμ c¸c chÊt øc chÕ cã kh¶ n¨ng ®èi víi gluoamylase, amylase vμ suerase. Nh−ng chóng kÐm t¸c dông víi isomaltase vμ kh«ng cã t¸c dông víi trehalase hoÆc lacbase, sù kh¸c nhau c¬ b¶n gi÷a cuarbose vμ mightol lμ sù hÊp thu cña chóng. Acarbose cã khèi l−îng ph©n tö vμ cÊu tróc cña mét
  18. tetrasaccharid vμ hÕt. (kho¶ng 2%) qua mμng nhung mao ®−îc - Cßn migliol cã cÊu tróc t−¬ng tù glucose vμ cã thÓ hÊp thu ®−îc, c¶ 2 thuèc tr× ho·n sù hÊp thu cña glucid vμ lμm gi¶m ®−êng m¸u sau ¨n. - Acarbose, Acarbose lμ mét chÊt t−¬ng tù cligosaeearid g¾n m¹nh víi c¸c disauhoridaseo ruét non gÊp 1000 lÇn h¬n c¸c s¶n phÈm cña sù tiªu ho¸ carbohydat hoÆc suserose - Nã thóc ®Èy sù øc chÕ c¹nh tranh alpha glucose, giíi h¹n sù t¨ng ®−êng m¸u sau ¨n vμ kÕt qu¶ sö dông insulin khi dïng ®iÒu trÞ cho ng−êi t¨ng ®−êng m¸u nã lμm gi¶m ??? chØ 0,5 - 1% vμ sù gi¶m cña ®−êng m¸u t¨ng sau ¨n 30 050% - BÊt lîi chÝnh gÆp ë 20 - 30% ng−êi bÖnh lμ ®Çy h¬i do glucid kh«ng ®−îc tiªu ho¸ vμ kho¶ng 30% bÞ ®i röa. LiÒu dïng saenbose lμ 50mg/lÇn x 2 lÇn/ngμy, hμng ngμy råi t¨ng dÇn lªn møc 100mg x 3 lÇn hμng ngμy: ®Ó cã lîi tèi ®a ®èi víi t¨ng ®−êng m¸u sau ¨n cã thÓ cho dïng liÒu ngμy cïng mét miÕng thøc ¨n. NÕu chØ dïng mét m×nh glucose th× kh«ng cã nguy c¬ cña h¹ ®−êng m¸u. NÕu dïng kÕt hîp víi insulin hoÆc sulphonylurea th× cã t¨ng nguy c¬ h¹ ®−êng m¸u do c¸c thuèc nμy. Cã thÓ cã t¨ng nhÑ GPT, ®Æc biÖt khi dïng liÒu trªn 300mg/ngμy khi ®−êng thuèc th−êng trë l¹i b×nh th−êng. Theo dâi hay 3 n¨m ë kho¶ng 2000 ng−êi bÖnh th× thÊy ë 60% ®Ó dïng thuèc bÞ gi¸n ®o¹n do c¸c triÖu chøng v× ®−êng tiªu ho¸. ë 40% duy tr× viÖc dïng glucose cã thªm 0,5% bÞ HGA, thÊp (so víi Plarebo) - Miglitol: t¸c dông báng ë trÞ auarbose ë l©m sμng - th−êng ®−îc chØ ®Þnh dïng cho §T§ typ 2 cã ¨n kiªng hoÆc dïng sulphonylurea. ViÖc ®iÒu trÞ ®−îc b¾t ®Çu tõ liÒu cã t¸c dông thÊp nhÊt 25mg 3 l©n mét ngμy. LiÒu sau tõ lμ 50mg 3 lÇn mét ngμy. Sè Ýt ®· dïng liÒu cao h¬n (100mg 3 lÇn mét ngμy) míi cã t¸c dông nh−ng còng th−êng ph¸t sinh t¸c dông phô vÒ ®−êng tiªu ho¸ nh− víi ararbose ®· nãi trªn. Thuèc khi vμo c¬ thÓ kh«ng ®−îc chuyÓn ho¸ vμ ®μo th¶i nguyªn d¹ng qua thËn. ë ruét (niªm m¹c) th× l−îng thuèc miglitol tËp trung cao nªn v× lý thuyÕt lμ cã t¸c dông øc chÕ víi gluonjase, vμ ¶nh h−ëng lªn chuyÓn ho¸ glucogen ë tÕ bμo vμ trªn sinh tæng hîp c¸c glyucopotem song v× ë m¸u ®−êng ®é thuèc thÊp h¬n 200 ®Õn 1000 lÇn trong ®é cÇn thiÕt sÏ øc chÕ c¸c glucosidase néi tÕ bμo mμ kh«ng thÊy xÈy ra nh− ë niªm m¹c ruét. Thuèc kh«ng ®−îc sö dông cho ng−êi cã tæn th−¬ng thËn cã tæn th−¬ng ®é thanh läc. VÒ sù an toμn khi dïng c¸c thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u sang còng cßn lμ vÊn ®Ò tranh cö. Trªn ®©y, chóng t«i ®· giíi thiÖu vÒ ®iÒu trÞ ®¸i th¸o ®−êng b»ng ®iÒu chØnh ¨n uèng vμ thuèc men (insulin vμ c¸c thuèc uèng h¹ ®−êng m¸u, mét c¸ch duy nhÊt. §Ó ®iÒu trÞ cã kÕt qu¶, ng−êi bÖnh cÇn ®−îc h−íng dÉn, häc tËp v× vÊn ®Ò dinh d−ìng chÕ ®é ¨n kh«ng h¹n chÕ thøc ¨n lo¹i glurid (chÊt bét, ®−êng) ®Æc biÖt víi §T§ typ 1 - vμ vÊn ®Ò sö dông insulin hμng ngμy (liÒu l−îng, lo¹i insulin, giê tiªm liªn quan víi b÷a ¨n, mçi h«m...) cÇn l−u ý viÖc dinh d−ìng khi h¹ ®−êng m¸u vÒ ®ªm. Víi ng−êi §T§ typ 2 th−êng lμ cã bÐo ph× võa ph¶i, ngoμi viÖc dïng thuèc h¹ ®−êng m¸u uèng nãng theo h−íng dÉn, cÇn ph¶i tu©n thñ mét ch−¬ng tr×nh chÆt chÏ ®Ó ®¹t ®−îc yªu cÇu gi¶m c©n nÆng: c¸c qui ®Þnh vÒ ¨n uèng sÏ cã thÓ gi¶m ®−îc møc ®−êng m¸u vÒ b×nh th−êng, gi¶m bÐo, gi¶m c©n nÆng phèi hîp víi viÖc tËp luyÖn thay ®æi lèi sèng, ho¹t ®éng nhiÒu h¬n... phÊn ®Êu vÒ ®¹t møc c©n nÆng lý t−ëng. ViÖc ®iÒu trÞ ng−êi bÖnh §T§ lμ tèn kÐm dμi ngμy vμ cÇn sù quan t©m kh«ng chØ cña ngμnh y tÕ v× ®· lμ vÊn ®Ò x· héi ë nhiÒu n−íc ph¸t triÓn. 3.11. Giíi thiÖu c¸ch tæ chøc, kinh nghiÖm vÒ ch¨m sãc vμ tù ch¨m sãc - thuèc men víi ng−êi bÞ §T§ Môc tiªu chñ yÕu cña viÖc ®iÒu trÞ ng−êi bÞ §T§ lμ duy tr× ®−îc sù c©n b»ng chuyÓn ho¸ cã thÓ ®−îc ë møc gÇn nh− møc b×nh th−êng, b¶o ®¶m tiÖn nghi vμ ®êi sèng hÇu nh− b×nh th−êng cho ng−êi §T§. Víi ®iÒu kiÖn nh− vËy th× ng−êi ta hy väng lμ cã thÓ cã kÕt qu¶ trong viÖc dù phßng c¸c t¸n biÓu bÖnh vÒ m¹ch m¸u vμ thÇn kinh. Môc tiªu Êy chØ cã thÓ ®¹t ®−îc b»ng cã chÕ ®é ¨n uèng phï hîp, sù ®iÒu trÞ thuèc gi¶m ®−êng m¸u ®Çy ®ñ vμ sù coi sãc ®Òu ®Æn vÒ l©m sμng vμ sinh häc mμ chÝnh bÖnh nh©n cã vai trß hμng ®Çu (thùc hiÖn, theo dâi, chñ ®éng...) Muèn vËy ng−êi bÖnh cÇn ®−îc h−íng dÉn, cã hiÓu biÕt cÇn thiÕt, thùc hiÖn chÕ ®é ¨n, viÖc dïng thuèc, viÖc xÐt nghiÖm m¸u vμ n−íc tiÓu. Th−êng cÇn cã mét quyÓn sæ riªng sÏ ghi chÐp c¸c ®iÒu cÇn thiÕt (vÒ ¨n uèng, thuèc, liÒu insulin vμ kÕt qu¶ xÐt nghiÖm). Sù ch¨m sãc thuèc men thay ®æi theo typ ®¸i th¸o ®−êng. + Víi typ 2 §T§ ®−îc ®iÒu trÞ b»ng chÕ ®é ¨n cïng víi dïng hoÆc kh«ng dïng c¸c thuèc h¹ ®−êng m¸u tæng hîp: 1/ Ng−êi bÖnh cÇn thùc hiÖn viÖc tù ch¨m sãc, b»ng ®iÒu kiÖn cã tr−íc cña m×nh, nÕu kh«ng cã th× míi ph¶i tíi thÇy thuèc.
  19. - Hμng tuÇn cÇn tù kiÓm tra ®Ó x¸c ®Þnh lμ ch¾c ch¾n kh«ng cã ®−êng niÖu b»ng c¸ch lÊy n−íc tiÓu sau ¨n ®Ó kiÓm tra, mét tuÇn 2 ®Õn 3 lÇn. - KiÓm tra ®−êng m¸u lóc ®ãi vμ sau ¨n 1 ®Õn 2 lÇn mét tuÇn. NÕu kÕt qu¶ ®−êng m¸u d−íi 6,2 mmol lóc ®ãi vμ sau ¨n chØ lμ 8 mmol th× lμ tèt, yªn t©m (XÐt nghiÖm ë m¸u mao m¹ch) 2/ CÇn thiÕt ph¶i kiÓm tra bëi phßng xÐt nghiÖm, cø kho¶ng 3 th¸ng mét lÇn bao gåm c¸c xÐt nghiÖm, ®−êng m¸u, higlyurid, Hemaglobin glucose ho¸. - Hμng n¨m cÇn ®−îc kiÓm tra vÒ t×nh tr¹ng chuyÓn ho¸, m¹ch m¸u, m¾t vμ thËn. + Víi typ 1 §T§ (§T§ phô thuéc insulin) Víi nh÷ng ng−êi §T§ ®iÒu trÞ b»ng insulin cã 2 h×nh thøc ®−îc ®Ò nghÞ. 1/ Ng−êi bÖnh sù ch¨m sãc, sù xÐt nghiÖm theo dâi ®−êng m¸u vμ ®−êng niÖu nh− trªn. Bæ trî thªm, xÐt nghiÖm ®−êng m¸u mao m¹ch buæi s¸ng lóc ®ãi hoÆc khi cã khã chÞu. C¸ch nμy nªn lμm víi hÇu hÕt ng−êi bÖnh §T§ ®iÒu trÞ chØ b»ng mét lÇn tiªm insulin hoÆc ng−êi kh«ng thÝch øng ®−îc víi c¸ch ®iÒu trÞ. 2/ Víi mäi ng−êi §T§ ®iÒu trÞ b»ng insulin ®Õn cÇn sù kiÓm tra ®−êng m¸u. ViÖc n»m viÖn lÇn ®Çu trong mét thêi gian ng¾n gióp cho ng−êi §T§ häc ®−îc kü thuËt xÐt nghiÖm ®−êng m¸u mao m¹ch biÕt c¸c h×nh thøc sö dông insulin, ph¸c ®å dïng insulin, thÝch hîp nhÊt (mét ngμy cÇn tiªm 2 hoÆc 3 lÇn), biÕt vμ ®−îc kiÓm tra vÒ m¾t... Khi ë nhμ, ng−êi bÖnh cÇn thùc hiÖn hμng ngμy viÖc ®Þnh l−îng ®−êng m¸u 4 lÇn: 3 lÇn tr−íc ¨n vμ 1 lÇn lóc ®i ngñ. ViÖc dïng insulin sao cho thÝch øng ®Ó ®−êng m¸u lu«n ®−îc duy tr× gi÷a 3,6 mmol/l vμ 8mmol/l. ViÖc tù kiÓm tra ®−êng m¸u gióp ng−êi §T§ typ 1 yªn t©m vμ nhiÒu hy väng cßn sèng l©u, cã t¸c gi¶ nãi cô thÓ h¬n, cßn sèng tíi trªn 15 n¨m. Víi c¸c tr−êng hîp mang thai, khi tr−êng hîp ®¸i th¸o ®−êng kh«ng æn ®Þnh, khi ng−ìng hËu víi glucose bÊt th−êng, khi cã bÖnh lý vÒ thÇn kinh, vÒ vâng m¹c, vÒ thËn, lu«n cÇn cã viÖc sù kiÓm tra ®−êng m¸u (cã dông cô theo m×nh) vμ cã insulin phßng khi cÇn ®Õn. Thùc hiÖn c¸i néi dung cÇn thiÕt mμ bªn trong viÖc ®iÒu trÞ luyÖn 1 §T§ phô thuéc insulin lμ mét sù tiÕn bé ®¸ng kÓ. C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸ cho phÐp nghiªn cøu sù chuyÓn ho¸ glucose, c¸c rèi lo¹n vÒ chuyÓn ho¸ cña glucid ë ng−êi §T§. vÒ chÕ ®é ¨n cho ng−êi ®¸i th¸o ®−êng Víi c¶ 2 typ ®¸i th¸o ®−êng, cÇn cã h−íng dÉn sÏ tr¸nh chç ®é tiÕt thùc kh«ng hîp lý g©y ra t×nh tr¹ng suy kiÖt thiÕu d−ìng. 1 - Cã sù tÝnh to¸n nhu cÇu vÒ calo hμng ngμy cÇn ®¶m b¶o víi ng−êi bÖnh cô thÓ. C¸c thμnh phÇn chÊt dinh d−ìng vμ sè l−îng glucid, ligand, ligand. Rau qu¶ vμ c¸c chÊt s¬ sîi. 2 - Tû lÖ c¸c thμnh phÇn dinh d−ìng hμng ngμy theo møc sau: Choloserol d−íi møc 300mg/ngμy. Calo do prolid tõ 10 - 20%. Chlo do lipid lμ 16 - 18%, trong ®ã: - Lipid b·o hoμ (më réng vËt, ¶nh bÐo no) 8 - 9% - Lipid cã nhiÒu nèi ®«i (c¸c dÇu thùc vËt nh− l¹c, võng, . ®Ëu nμnh (l−¬ng), h−íng d−¬ng...) còng kho¶ng 8 - 9%. GÇn ®©y trong c¸c thøc ¨n cung cÊp protid vμ lipid cã nhiÒu axit bÐo kh«ng no (grega) cã t¸c dông tèt lμ c¸, ®Æc biÖt ë mét sè lo¹i c¸. - ChÕ ®é ¨n víi ng−êi bÖnh §T§ typ 1: §iÒu cÇn l−u ý tr−íc hÕt lμ cÇn biÕt vai trß trung t©m cña chÊt glucid (c¸c chÊt bét, ®−êng) ®Ó sao cho ®−êng m¸u t−¬ng ®èi æn ®Þnh ë møc b×nh th−êng, kh«ng lμm t¨ng ®−êng m¸u - VÊn ®Ò nμy cã liªn quan ®Õn viÖc dïng thuèc liÒu l−îng vμ sè lÇn dïng insulin (hμng ngμy) liªn quan ®Õn b÷a ¨n, l−îng glucid cè ®Þnh ®−îc phÐp ¨n ®Ó sao kh«ng g©y ra sù gi¶m ®−êng m¸u sau ¨n vμ c¸c bÊt lîi kh¸c. Nªn cÇn cã sù h−íng dÉn vμ theo râi cña (ng−êi) thÇy thuèc chÆt chÏ. - ChÕ ®é ¨n víi ng−êi bÖnh §T§ lyp 2.
  20. Th−êng ng−êi typ 2 §T§, lμ Ýt nhiÒu cã bÐo ph× - ViÖc ®iÒu trÞ ®ßi hái ph¶i cã mét ch−¬ng tr×nh chÆt chÏ ®Ó ®¹t ®−îc yªu cÇu lμm gi¶m c©n nÆng. Sù h¹n chÕ l−îng calo ¨n vμo nhiÒu s¸ng sÏ gi¶m c©n nÆng cã thÓ g©y ra sù gi¶m ®−êng m¸u lóc ®ãi. Sù gi¶m c©n nÆng lμ môc tiªu khã hiÓu cÇn ®¹t tíi vμ chØ cÇn duy tr× sù tr«ng coi hoÆc (gi¸m s¸t) cña ng−êi bÖnh bÐo ph× vμ ch−¬ng tr×nh luyÖn tËp. Tæng l−îng calo ¨n vμo ®−îc tÝnh theo c©n nÆng lý t−ëng cña ng−êi bÖnh, lèi sèng vμ møc ®é ho¹t ®éng. Víi ng−êi bÖnh th× ngåi mét chç, kh«ng ho¹t ®éng, qu¸ cßn khi møc thÝch hîp cã thÓ kh«ng qu¸ 600 kacl/ngμy nh−ng víi ng−êi ho¹t ®éng nhÑ nhμng cã th× gi¶m c©n víi chÕ ®é trªn 1000 Kacl. Ch−¬ng 8 c¸c ch÷ viÕt t¾t TG: Triglycerid CE: Cholesterol este PL: Phospholipid FFA: Free fatty acid, acid, bÐo tù do LDL: Low densitylipoprotein VLDL: Very low density lipoprotein HDL: High denstitylipoprotein IDL: Lipoprotein tû träng trung gian - Intermediate densitylipoprotein VLDL,CM remnant: VLDL, CM d− sãt CM: Chylomicron CETP: Protein vËn chuyÓn cholesterol este LCAT: Lecithin cholesterol acyl transferase LPL: Lipoprotein lipase HTGL: Hepatic TG lipase ACAT: acyl coenzym A: cholesterol acyltransferase LDLR: Thô thÓ, thô c¶m thÓ cña LDL, receptor cña DLD. LRP: LDL receptor related protein AI, AII, AIV, B48, B100, CI,CII, CIII, D, E... C¸c apolipoprotein. Apo Cs, apo As: Apo C bÒ mÆt Apo A bÒ mÆt LDL bÒ mÆt. BMV, CHD: BÖnh m¹ch vμnh, coronary heart disease THA: T¨ng huyÕt ¸p MNCT: Nhåi m¸u c¬ tim TiÓu ®−êng, ®¸i th¸o ®−êng §T§: diabetes Mellitus Ch−¬ng 8 Ho¸ sinh l©m sμng vÒ lipid 1.§¹i c−¬ng ë c¸c n−íc ph¸t triÓn, c¸c bÖnh vÒ tim m¹ch chiÕm hμng ®Çu vÒ lÖ tö vong, trong ®ã tr−íc hÕt lμ v÷a x¬ ®éng m¹ch (VX§M). V÷a x¬ ®éng m¹ch lμ mét bÖnh toμn thÓ, th−êng gÆp, cã quan hÖ víi møc sèng cao, chÕ ®é ¨n uèng sinh ho¹t vμ lao ®éng, løa tuæi, cïng nhiÒu yÕu tè mμ tíi nay sù hiÓu biÕt còng cßn ch−a nhiÒu yÕu tè mμ tíi nay sù hiÓu biÕt còng cßn ch−a ®Çy ®ñ, bÖnh sinh ®ang cßn nhiÒu tranh c·i, cã nh÷ng mèi quan hÖ s©u sa vÒ mÆt ho¸ sinh, nh÷ng thay ®æi vÒ sè l−îng vμ c¸c thμnh phÇn lipid m¸u. Ngoμi c¸c tr−êng hîp bÖnh lý cã sù rèi lo¹n lipid m¸u bÈm sinh, nguyªn ph¸t, tõ l©u sù rèi lo¹n lipid m¸u do m¾c ph¶i, thø ph¸t ®· lμ mèi quan t©m kh«ng chØ cña c¸c thÇy thuèc mμ c¶ cña nh÷ng ng−êi cao tuæi. Th−êng tõ ngoμi tuæi 40 trë ra ®i, ë nhiÒu ng−êi thÊy lipid t¨ng dÇn, sè l−îng vμ kÝch th−íc c¸ tÊm v÷a x¬ ®éng m¹ch t¨ng vμ lín h¬n lμm hÑp lßng huyÕt qu¶n, gi¶m tÝnh ®μn håi, cã quan hÖ mËt thiÕt víi c¸c rèi lo¹n tai biÕn vÒ tim m¹ch, tuÇn hoμn n·o,

 

TOP Download

Tài liệu đề nghị cho bạn:

popupslide2=2Array ( )